醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運行關(guān)系每個參保群眾的切身利益。從2018年以來，國家醫(yī)保局在大力打擊欺詐騙保方面都采取了舉措？下一步還有哪些安排和舉措來守護好人民群眾的“救命錢”？

對于這個群眾關(guān)心的問題，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在發(fā)布會上介紹，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，國家醫(yī)保局深入貫徹落實習(xí)近平總書記重要批示指示精神，始終將加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護基金安全作為我們的首要任務(wù)，嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。

經(jīng)過5年努力，我們通過“點線面”結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

第一，飛行檢查通過“點穴式”核查，實現(xiàn)“點上突破”。采取“不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會 同級監(jiān)管”難題，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規(guī)行為重復(fù)發(fā)生。對主動自查自糾的醫(yī)療機構(gòu)，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當(dāng)考慮，充分體現(xiàn)寬嚴相濟的執(zhí)法理念。2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

第二，專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透科、心內(nèi)科等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億。

第三，日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。2022年，我們通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固“不敢騙”高壓態(tài)勢。強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)筑全社會監(jiān)督防線，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，完善基金總額預(yù)算、集采藥品結(jié)余留用等政策，引導(dǎo)兩定機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為，推動構(gòu)建“不想騙”的長效機制。

國家醫(yī)保局：全力保障女職工三孩生育保險待遇

黨的二十大報告提出，要優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，建立生育支持政策體系，降低生育、養(yǎng)育、教育成本。在18日的發(fā)布會上，媒體同樣關(guān)心，在降低生育成本方面國家醫(yī)保局開展了哪些工作？

對此，國家醫(yī)療保障局副局長李滔表示，人口發(fā)展是關(guān)系到中華民族發(fā)展的大事。黨的二十大報告明確提出，優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，建立生育支持政策體系，降低生育、養(yǎng)育、教育成本。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)做好生育保險和基本醫(yī)保相關(guān)工作，積極研究完善生育保險等相關(guān)配套支持政策。

一是持續(xù)發(fā)揮生育保險保障功能。生育保險覆蓋用人單位及其在職職工，支付生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇。2022年，全國參加生育保險2.4億人，生育保險待遇支出891億元。生育保險通過發(fā)揮社會保險的互助共濟作用，將單個用人單位因雇傭女職工產(chǎn)生的生育相關(guān)費用支出在全體用人單位間分擔(dān)，均衡了用人單位的用工成本，減輕了用人單位雇傭女職工的顧慮，對消除就業(yè)性別歧視具有重要意義。

二是全力保障女職工三孩生育保險待遇。指導(dǎo)各地全面落實參保女職工生育三孩的生育保險待遇，確保應(yīng)享盡享。要求各地及時將參保女職工符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼納入生育保險待遇支付范圍，確保足額支付。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用待遇保障，落實好新生兒落地參保政策，確保待遇銜接、及時結(jié)算。全國32個省（區(qū)、市）和兵團全部都印發(fā)相關(guān)文件，出臺相關(guān)政策，優(yōu)化工作流程，確保參保女職工生育三孩的均可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

三是多措并舉完善和落實積極生育支持措施。2022年7月，國家醫(yī)保局與17部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導(dǎo)意見》，明確提出將靈活就業(yè)人員納入生育保險覆蓋范圍，指導(dǎo)地方綜合考慮基金可承受能力、相關(guān)技術(shù)規(guī)范性等因素，逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項目按程序納入基金支付范圍。

下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)指導(dǎo)地方扎實做好生育保險和基本醫(yī)保有關(guān)工作，鞏固擴大生育保險覆蓋面，加強生育醫(yī)療費用待遇保障。同時加強部門協(xié)同，推動生育保險政策和相關(guān)經(jīng)濟社會政策配套銜接，共同促進人口長期均衡發(fā)展。

持續(xù)強化基金監(jiān)管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為

近年來，各地紛紛出現(xiàn)了與基本醫(yī)療保險相銜接的“惠民保”等商業(yè)醫(yī)療保險，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)的同時，發(fā)揮了積極作用，引起了社會的廣泛關(guān)注。澎湃新聞記者在發(fā)布會上提問，國家醫(yī)保局在促進商保發(fā)展方面有哪些考慮和措施？

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波介紹，黨的二十大報告提出，要促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。近年來，各地開展的惠民保項目，我們認為可以作為一種具有普惠屬性的商業(yè)醫(yī)療保險，也是完善多層次醫(yī)療保障體系的有益探索。在厘清基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險責(zé)任邊界的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門探索采取了一些措施，助力商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。具體體現(xiàn)在“三個著力”上：

第一，著力推動信息共享。在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全的前提下，我們在全國12個城市開展了醫(yī)保個人信息授權(quán)查詢和使用試點，目的就是要充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的作用，架起便民服務(wù)的“連心橋”。在試點城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫(yī)保相關(guān)信息，并且經(jīng)過個人授權(quán)以后，向商業(yè)保險公司開放相關(guān)個人信息，這就為群眾在辦理商保投保、理賠申請這些手續(xù)的時候提供更多便利，我們實現(xiàn)了讓信息多跑路、群眾少跑腿，提升群眾對商保產(chǎn)品的獲得感和滿意度。

第二，著力支持經(jīng)辦協(xié)同。方便快捷地獲得商保理賠，一直是投保群眾的迫切需求。我們鼓勵商業(yè)保險公司參與大病保險、長期護理保險、醫(yī)保基金監(jiān)管等工作，通過承辦基本醫(yī)保的相關(guān)業(yè)務(wù)，不僅有利于商保公司進一步提高服務(wù)能力，并有利于商保公司優(yōu)化保險服務(wù)流程，打通經(jīng)辦服務(wù)渠道。一些地方還支持引導(dǎo)商保公司簡化理賠程序，推動實現(xiàn)商保理賠便利化，大幅提升商保產(chǎn)品吸引力。比如，浙江省等一些地方推進實現(xiàn)惠民保項目與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算，有效地解決或緩解既往群眾反映較多的商保理賠“墊資、跑腿、周期長”的這些煩心問題。

第三，著力提升基金效能。我們深入推進集中帶量采購和醫(yī)保支付方式改革，常態(tài)化開展國家藥品目錄準入談判，持續(xù)強化基金監(jiān)管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，這些措施不僅減輕了參?；颊叩木歪t(yī)負擔(dān)，也在一定程度上緩解了商保公司“進入醫(yī)院監(jiān)管難、本身議價能力弱、風(fēng)險管控成本高”這些瓶頸問題，為商業(yè)醫(yī)療保險合理控費、降低經(jīng)營壓力，營造了良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

下一步，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門，積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展、互補互促的適宜路徑和有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。

超過80%的新藥現(xiàn)在能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保

讓更多救命、救急的新藥好藥納入醫(yī)保，國家醫(yī)保局近年來在這些方面做出了不少努力。

國家醫(yī)保局副局長李滔在發(fā)布會上介紹，國家醫(yī)保局自組建以來，堅持“?；尽钡亩ㄎ唬掷m(xù)優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，群眾用藥保障水平得到顯著提升。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，醫(yī)保目錄實現(xiàn)“一年一調(diào)”，新藥更快惠及患者。超過80%的新藥現(xiàn)在能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保。比如，2022年目錄調(diào)整新增的108個談判和競價藥品中，有105個是近5年上市的新藥，相當(dāng)一部分藥品實現(xiàn)了當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入醫(yī)保目錄。

第二，目錄內(nèi)藥品數(shù)量明顯增加，保障范圍不斷擴大。5年來，醫(yī)保目錄累計新增了618種藥品，涵蓋了新冠感染、腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領(lǐng)域，大量新機制、新靶點藥物被納入了目錄范圍。醫(yī)療機構(gòu)費用排名前20位的品種中，現(xiàn)在已經(jīng)很少有療效不確切、容易濫用的輔助性藥品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治療性用藥?，F(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達到2967種，品種已涵蓋臨床治療所有領(lǐng)域，廣大參?；颊吲R床用藥保障需求得到了更好滿足。

第三，狠抓目錄藥品的落地和配備，藥品可及性明顯增加。我們聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺了談判藥品“雙通道”等一系列政策，支持目錄落地實施。截至2022年12月底，全國已經(jīng)有20.9萬家定點醫(yī)院和藥店配備了目錄談判藥品。

第四，落實國家創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略，支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。5年來，參與談判的70個重大新藥創(chuàng)制專項藥品，有66個談判成功，成功率達到了94%，快速實現(xiàn)臨床應(yīng)用。企業(yè)前期研發(fā)投入得到了合理回報，創(chuàng)新積極性大大提升。

總體來看，5年來的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，更好地服務(wù)了廣大參保群眾，患者以更合理的價格，用上了療效更好的創(chuàng)新藥，也促使我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走上了重創(chuàng)新、強研發(fā)的發(fā)展道路。下一步，我們將繼續(xù)堅持盡力而為、量力而行，持續(xù)完善優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄管理，將更多符合條件的好藥納入目錄，持續(xù)提升參保群眾用藥保障水平。

推動更多定點醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍

隨著人口流動的日趨頻繁，現(xiàn)在群眾對異地就醫(yī)的需求也在不斷增加，在回答媒體關(guān)于目前全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進展的提問中，國家醫(yī)保局局長胡靜林介紹，跨省異地直接結(jié)算與老百姓看病就醫(yī)直接相關(guān)。國家醫(yī)保局成立以來，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，聚焦異地就醫(yī)報銷不方便這個大家普遍關(guān)心的問題，大力推進跨省異地直接結(jié)算，取得了以下四個方面的進展：

第一，群眾異地就醫(yī)住院費用結(jié)算更加方便。目前，全國住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)6.88萬家，比2017年增加了7倍。住院費用跨省直接結(jié)算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累計惠及2038.76萬人次。

第二，普通門診跨省直接結(jié)算取得突破。每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠直接報銷跨省異地就醫(yī)門診費用，全國普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)38.21萬家，累計惠及了6959.91萬人次。

第三，門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算取得進展。每個統(tǒng)籌地區(qū)至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠直接報銷5種門診慢特病異地就醫(yī)費用，分別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析以及器官移植后抗排異治療。全國門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)達到2.46萬家，累計惠及73.02萬人次。

第四，異地就醫(yī)備案服務(wù)不斷優(yōu)化。近年來，我們不斷擴大可備案人群范圍、減少備案所需材料，同時依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家醫(yī)保局微信公眾號等全國統(tǒng)一的線上備案渠道，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦和掌上辦，京津冀三地還在區(qū)域范圍內(nèi)推行了“就醫(yī)購藥視同備案”政策，無需辦理備案手續(xù)，可直接享受異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

下一步，國家醫(yī)保局將進一步落實異地就醫(yī)結(jié)算。一是加大宣傳力度。6月份，我們將在全國開展為期一個月的異地就醫(yī)政策集中宣傳，讓更多參保群眾知道怎么辦理異地就醫(yī)備案。二是繼續(xù)擴大覆蓋范圍，推動更多定點醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，讓參保群眾在身邊就可以享受到便捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。三是繼續(xù)優(yōu)化備案流程，鼓勵更多地區(qū)開展自助備案，持續(xù)提升直接結(jié)算率，方便群眾異地就醫(yī)。

國家醫(yī)保局：支持創(chuàng)新藥品、器械等快速進入臨床

黨的二十大報告要求，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，在這方面，國家醫(yī)保局副局長李滔介紹，國家醫(yī)保局成立以來，注重發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動改革中的基礎(chǔ)性作用，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系的良性互動、協(xié)同改革。

一是著力減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)。通過健全完善以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈等共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例不斷下降。

二是促進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。健全醫(yī)保支付方式和激勵約束機制，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式，2022年，全國有206個城市實現(xiàn)住院費用按病種（DRG/DIP）實際付費，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為。

三是支持鼓勵醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。通過開展集中帶量采購、動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄等措施，支持創(chuàng)新藥品、器械等快速進入臨床，推動醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

下一步，國家醫(yī)保局將按照黨中央、國務(wù)院決策部署，繼續(xù)深入推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

一是推動有為政府和有效市場更好結(jié)合。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購，提升完善醫(yī)藥采購平臺功能，完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。

二是推進醫(yī)保改革與公立醫(yī)院改革更好協(xié)同。支持深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，協(xié)同推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。支持分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展。

三是推進醫(yī)保改革與醫(yī)藥創(chuàng)新相互促進。動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，讓新藥、新技術(shù)及時惠及百姓，協(xié)同推進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

將開展第四批高值醫(yī)用耗材集采，適時開展新批次藥品集采

關(guān)于藥品和高值醫(yī)用耗材價格存在虛高現(xiàn)象，國家醫(yī)保局副局長施子海明確表示，長期以來，我國藥品和高值醫(yī)用耗材價格存在虛高現(xiàn)象，特別是一些“進口老藥”，盡管已經(jīng)過了專利期，但仍以較高的價格在國內(nèi)銷售，高值醫(yī)用耗材價格更是遠高于國際水平。針對這一狀況，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務(wù)院決策部署，會同有關(guān)部門積極推進藥品、高值醫(yī)用耗材集采，通過降低中選企業(yè)的生產(chǎn)和營銷成本，實現(xiàn)中選產(chǎn)品降價。

改革近5年來，集采成效正在不斷顯現(xiàn)。

首先，群眾用藥負擔(dān)顯著降低。通過集采，我們開始扭轉(zhuǎn)我國藥價持續(xù)上漲趨勢。根據(jù)相關(guān)測算，2022年與2018年相比，我國藥品采購價格指數(shù)下降19%。大家應(yīng)該記得，前幾年有一部電影叫《我不是藥神》，里面有一個治療白血病的藥，叫伊馬替尼，原研藥價格1萬多一盒。在第一批開展國家集采的時候，我們把這個藥納入集采范圍。通過集采，中標的仿制藥價格降到每盒600元左右。原研藥盡管沒有中選，受集采影響，價格由每盒1萬多降到了7000多元，使白血病患者得到了實實在在的實惠。同時，群眾反映強烈的心臟內(nèi)科和骨科的主要耗材，也已納入集采，中選產(chǎn)品價格下降幅度比較大，患者負擔(dān)明顯下降。

第二，群眾用藥質(zhì)量明顯提升。中選產(chǎn)品質(zhì)量是我們集采過程中高度關(guān)注的一個因素，通過價格下降，我們有效提升了一批高質(zhì)量藥品耗材的可及性。比如，集采藥品中，患者使用原研藥和通過一致性評價的仿制藥這些高質(zhì)量的藥品比例由集采前的50%提高到90%以上。又比如，心臟支架集采后，材質(zhì)性能更好的鉻合金支架使用比例由60%上升到90%以上，原先占據(jù)市場較大份額但性能一般的不銹鋼支架逐步退出市場。

第三，醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展更健康更可持續(xù)。集采引導(dǎo)藥品企業(yè)從過去的“拼渠道、拼銷售”，轉(zhuǎn)到目前的“拼質(zhì)量、拼價格”，企業(yè)以質(zhì)量謀發(fā)展的內(nèi)生動力不斷提升。在集采的推動下，2018年以來，我國通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的藥品累計數(shù)量，由當(dāng)時的不足200種快速上升到目前的超過3000種，可以說高質(zhì)量藥品正逐步占據(jù)臨床用藥主流。

下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)推進醫(yī)藥集中帶量采購的擴面提質(zhì)，堅持國家和地方上下聯(lián)動、一體推進。國家層面，今年已經(jīng)開展了第八批藥品集采，我們還將開展第四批高值醫(yī)用耗材的集采，主要是針對眼科的人工晶體和骨科的運動醫(yī)學(xué)類耗材，適時還將開展新批次的藥品集采。地方層面，將重點對國家組織集采以外的化學(xué)藥、中成藥、干擾素以及神經(jīng)外科耗材、體外診斷試劑等開展省際聯(lián)盟采購，同時我們將會同相關(guān)部門進一步加強對集采產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)控和供應(yīng)保障，促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先采購和使用中選產(chǎn)品，確保群眾切實享受到改革成果。