各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：

《天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同志同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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2021年6月29日

天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃

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“十四五”時(shí)期（2021-2025年），是天津在全面建成高質(zhì)量小康社會(huì)基礎(chǔ)上，開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化大都市新征程的第一個(gè)五年，是我市深化醫(yī)療保障制度改革，建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵時(shí)期?？茖W(xué)編制并實(shí)施好天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃，對(duì)于解決我市醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，實(shí)現(xiàn)天津醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《天津市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和國家醫(yī)保局《全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃綱要》，編制《天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃》。本規(guī)劃主要闡明“十四五”時(shí)期天津市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、主要原則、發(fā)展目標(biāo)和主要任務(wù)，是未來五年指導(dǎo)天津市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動(dòng)指南。

一、發(fā)展背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”時(shí)期是我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展極不平凡的五年，也是邁出重要步伐、取得重大成績、效率提升最快的五年。五年來，我市醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持政治立局、把牢政治方向、提高政治站位、強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和市委市政府、國家醫(yī)保局的決策部署，不斷加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，深入推進(jìn)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革，健全完善覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域改革，全面完成了“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)。

醫(yī)療保障制度體系不斷完善。《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》2020年3月1日起實(shí)施，是全國省級(jí)層面第一部涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地方性法規(guī)。完善門診報(bào)銷政策，建立職工大病保險(xiǎn)制度，推進(jìn)職工生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)保合并實(shí)施，完善職工大額醫(yī)療費(fèi)救助制度，實(shí)施因病支出型困難家庭醫(yī)療救助，逐步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

全民參保計(jì)劃目標(biāo)圓滿完成。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面工作。2020年末全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1164萬人，較“十二五”末增加110萬人，超額完成“十三五”末達(dá)到1109萬人的目標(biāo)任務(wù)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)由“十二五”末的1個(gè)月提高至“十三五”末的10個(gè)月。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)由13個(gè)月提高至27個(gè)月，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)抵御能力顯著提升。

醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。職工醫(yī)保門診最高支付限額由5500元提高至7500元，居民醫(yī)保門診最高支付限額由3000元提高至4000元。職工醫(yī)保住院（含門特）最高支付限額由35萬元調(diào)至45萬元。居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院提高10個(gè)百分點(diǎn)、二級(jí)醫(yī)院提高5個(gè)百分點(diǎn)。大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例提高至60%，并加大對(duì)困難人群的傾斜支付力度。

在重大疫情防治中發(fā)揮醫(yī)保作為。新冠肺炎疫情發(fā)生后，市醫(yī)療保障部門第一時(shí)間出臺(tái)“四個(gè)全力保障”重點(diǎn)措施，著力從藥品保障、待遇保障、資金保障和服務(wù)保障等方面精準(zhǔn)施策。將疫情救治藥品臨時(shí)性納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)參保的確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹑~支付。累計(jì)向78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付1.28億元周轉(zhuǎn)金，向418家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金15.3億元，確保患者不因費(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付問題影響救治。推出長處方、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”等便民措施，實(shí)施階段性減半征收企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策，累計(jì)為18.4萬戶企業(yè)減負(fù)43.8億元。

京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展取得突破性進(jìn)展。京津冀三地政府在津簽署《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》，為加快推進(jìn)京津冀醫(yī)療保障同城化、信息化、一體化進(jìn)程奠定基礎(chǔ)。搭建京津冀藥品耗材聯(lián)合采購平臺(tái)，聯(lián)合京冀在津開展人工晶體類眼科耗材聯(lián)合帶量采購和新型冠狀病毒相關(guān)檢測試劑采購工作。開通京津冀跨省異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，覆蓋全市各級(jí)各類醫(yī)院達(dá)62家。穩(wěn)步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，將河北省22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入本市醫(yī)保定點(diǎn)范圍。積極推進(jìn)京津冀醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。大力支持雄安新區(qū)醫(yī)保制度體系建設(shè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)領(lǐng)域改革不斷深化。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革深入推進(jìn)，修訂完善《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理辦法》，積極推進(jìn)糖尿病、腎透析和丙肝按人頭付費(fèi)，開展精神病住院醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)，按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到207個(gè)。在45家二、三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)，申報(bào)成為按區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市。醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革穩(wěn)步推進(jìn)，全力落實(shí)國家組織“4+7”藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作，率先形成跨省醫(yī)用耗材帶量采購區(qū)域聯(lián)盟，開展“3+N”人工晶體聯(lián)合帶量采購。積極承接國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購任務(wù)，在津成功開展冠脈支架國家組織集中帶量采購工作。

醫(yī)保監(jiān)督管理能力顯著提升。進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管制度體系建設(shè)，完善醫(yī)保監(jiān)管政策。全面開展智能監(jiān)控工作，完善醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”視頻監(jiān)控、藥品電子監(jiān)管碼追溯系統(tǒng)、人臉識(shí)別等新技術(shù)在監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，暢通舉報(bào)投訴渠道，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)違法定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示曝光。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和藥品監(jiān)督等部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的多部門共治共管的工作合力。

醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。深入推進(jìn)“一制三化”改革和醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步簡政放權(quán)，減少辦理時(shí)限87%，全力推進(jìn)“馬上辦”、“一次辦”、“網(wǎng)上辦”。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，全面覆蓋長期異地居住和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)步伐加快，承擔(dān)國家醫(yī)保局3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化試點(diǎn)任務(wù)。出臺(tái)全國首個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付管理辦法，大力推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，完善“金醫(yī)保”電子圍欄、實(shí)名認(rèn)證等功能。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議考核。

（二）發(fā)展形勢

當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，我國正處于實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的關(guān)鍵時(shí)期。“十四五”是我國開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個(gè)五年，是天津市開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化大都市新征程的第一個(gè)五年，是全國醫(yī)療保障工作全面落實(shí)深化醫(yī)療保障制度改革意見的第一個(gè)五年。我市醫(yī)療保障工作必須準(zhǔn)確把握國際、國內(nèi)及天津市發(fā)展的環(huán)境變化，立足新發(fā)展階段，踐行新發(fā)展理念，堅(jiān)守為民服務(wù)初心，堅(jiān)持底線思維，加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃，抓住戰(zhàn)略機(jī)遇，妥善應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為構(gòu)建新發(fā)展格局發(fā)揮支撐作用。

從機(jī)遇看，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書記多次對(duì)改革完善醫(yī)療保障制度作出重要指示批示，特別是印發(fā)實(shí)施《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保證。我國綜合國力持續(xù)增強(qiáng)，京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略深入實(shí)施，天津市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平穩(wěn)步提高，人民生活不斷改善，營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化，微觀主體活力增強(qiáng)，發(fā)展韌性更強(qiáng)，高水平對(duì)外開放深入推進(jìn)，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)保目錄和價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保支付機(jī)制優(yōu)化、醫(yī)保治理專項(xiàng)行動(dòng)等舉措，提高了醫(yī)保基金使用效率，為深化醫(yī)療保障改革提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)的推廣應(yīng)用推進(jìn)了醫(yī)保電子憑證、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡陌l(fā)展，為醫(yī)療保障精細(xì)化管理和加強(qiáng)監(jiān)管提供了技術(shù)支撐。

從挑戰(zhàn)看，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。經(jīng)濟(jì)由高速增長轉(zhuǎn)入高質(zhì)量發(fā)展階段后，基本醫(yī)?；鹗杖牒茈y維持高速增長態(tài)勢。新型城鎮(zhèn)化深入推進(jìn)、人口大規(guī)模流動(dòng)、就業(yè)形態(tài)變化要求醫(yī)療保障制度必須增強(qiáng)包容性和適應(yīng)性。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，多層次保障體系仍需完善。人口老齡化進(jìn)一步加劇，失能和部分失能老年人數(shù)量增加，對(duì)醫(yī)療保障和長期護(hù)理保障的需求持續(xù)上升。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時(shí)，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性、不確定性。新技術(shù)、新藥品在改善群眾健康、助力醫(yī)保治理的同時(shí)，客觀上也推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，基金監(jiān)管的長效機(jī)制需進(jìn)一步健全完善，基層經(jīng)辦服務(wù)體系力量亟待加強(qiáng)，醫(yī)保立法、執(zhí)法以及標(biāo)準(zhǔn)化、信息化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展需求。

綜合判斷，“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障工作機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，要緊緊抓住《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《天津市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的措施》貫徹實(shí)施的有利契機(jī)，直面挑戰(zhàn)，深化改革，攻堅(jiān)克難，為天津經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。

二、總體思路

（一）指導(dǎo)思想

高舉中國特色社會(huì)主義偉大旗幟，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，以習(xí)近平總書記對(duì)天津工作提出的“三個(gè)著力”重要要求為元為綱，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院和市委市政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，服務(wù)天津社會(huì)主義現(xiàn)代化大都市建設(shè)，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，強(qiáng)化精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)天津醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）主要原則

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。牢牢把握醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的政治方向，貫徹落實(shí)黨中央和市委關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的決策部署，切實(shí)把加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障工作的全過程和各方面，為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民為中心。堅(jiān)持把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益作為醫(yī)療保障工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，健全全民醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障水平，不斷實(shí)現(xiàn)人民對(duì)美好生活的向往。

——堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，堅(jiān)持實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

——堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。

——堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線。強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對(duì)貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。

——堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。發(fā)揮市場決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

（三）發(fā)展目標(biāo)

到2025年，我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新成效，各項(xiàng)建設(shè)走在全國前列。醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。

——黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)更加堅(jiān)強(qiáng)有力，努力建設(shè)政治醫(yī)保。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，在思想上、政治上、行動(dòng)上始終同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，把堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”貫穿到醫(yī)療保障各項(xiàng)具體工作中，使醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展始終保持正確的政治方向。

——醫(yī)療保障待遇更加公平可及，努力建設(shè)公平醫(yī)保。全民醫(yī)保覆蓋水平和質(zhì)量穩(wěn)中有升，建立更加公平可持續(xù)的籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能持續(xù)增強(qiáng)。

——醫(yī)療保障法治建設(shè)更加健全完善，努力建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法更加完善，法律法規(guī)規(guī)章有效實(shí)施，行政規(guī)范性文件“立改廢釋”機(jī)制更加健全。嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法進(jìn)一步加強(qiáng)，權(quán)責(zé)法定、依法行政意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)保普法工作深入推進(jìn)，醫(yī)保依法治理能力顯著提升。

——醫(yī)療保障基金監(jiān)管機(jī)制更加嚴(yán)密有力，努力建設(shè)安全醫(yī)保。基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化監(jiān)管水平顯著提升，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位、全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制初步建成。

——醫(yī)療保障信息化更加智能高效，努力建設(shè)智慧醫(yī)保。標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)加快推進(jìn)，全新的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成并投入使用，大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)療保障管理服務(wù)中逐步應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)共同發(fā)展，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上辦理率明顯提高。

——醫(yī)療保障管理服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)便捷，努力建設(shè)高效醫(yī)保。多元復(fù)合式支付方式全面推行，以市場為主導(dǎo)的藥品、耗材價(jià)格形成機(jī)制更加完善，共建、共治、共享機(jī)制更加健全，經(jīng)辦管理和服務(wù)體系進(jìn)一步完善，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化服務(wù)水平顯著提升。

——醫(yī)療保障跨區(qū)域跨部門合作更加緊密，努力建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)保的基礎(chǔ)性、引領(lǐng)性作用有效發(fā)揮。京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展取得明顯成效，以京津冀為中心的區(qū)域醫(yī)藥聯(lián)盟采購范圍不斷擴(kuò)大。

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天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃主要指標(biāo)

三、“十四五”時(shí)期重點(diǎn)改革發(fā)展任務(wù)

（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。制定落實(shí)待遇清單制度的實(shí)施細(xì)則。建立與國家相統(tǒng)一的醫(yī)療保障基本制度、基本政策，以及基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。未經(jīng)國家批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策，2023年底前完成與清單不相符的制度政策的清理規(guī)范。在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)及基金不予支付的范圍。建立重大決策請(qǐng)示報(bào)告制度。

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法。完善普通門（急）診和門診特定疾病待遇保障政策，強(qiáng)化門診共濟(jì)保障功能。統(tǒng)籌好門診和住院待遇政策銜接，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”人員健康管理。

規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范大病保險(xiǎn)制度，鞏固大病保險(xiǎn)保障水平，繼續(xù)實(shí)施大病保險(xiǎn)向困難人員傾斜支付政策。研究規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)救助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

完善醫(yī)療救助政策。制定醫(yī)療救助辦法。建立健全救助對(duì)象身份信息跨部門實(shí)時(shí)共享機(jī)制，確保救助對(duì)象精準(zhǔn)到人。救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府按規(guī)定補(bǔ)助。鞏固提高醫(yī)療救助保障水平，合理控制救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，依申請(qǐng)做好因病支出型貧困患者醫(yī)療救助，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。

健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，全力做好藥品、待遇、資金、服務(wù)等保障工作，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實(shí)行先撥付、后清算，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。按國家有關(guān)規(guī)定，探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量、疫苗接種等限制性條款。按有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例。

完善生育保險(xiǎn)政策措施。積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇保障。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

做實(shí)全民參保計(jì)劃。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，堅(jiān)持依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)保與人社、稅務(wù)、公安等部門協(xié)作，完善數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)，建立健全參保數(shù)據(jù)庫。合理確定參保擴(kuò)面計(jì)劃，根據(jù)參保人群特點(diǎn)分類施策，實(shí)施精準(zhǔn)參保。利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，避免重復(fù)參保，提升參保質(zhì)量。落實(shí)屬地黨委和政府責(zé)任，將參保任務(wù)完成情況、參保質(zhì)量等工作納入績效考核。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，在市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收職責(zé)劃轉(zhuǎn)工作協(xié)調(diào)機(jī)制領(lǐng)導(dǎo)下，優(yōu)化醫(yī)保、人社、稅務(wù)三方在參保登記、基金征收等方面的政策和經(jīng)辦協(xié)同。全面實(shí)施用人單位自主申報(bào)繳費(fèi)。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，落實(shí)對(duì)符合條件的困難人群參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。加強(qiáng)醫(yī)保、人社、稅務(wù)、銀行四方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便捷渠道，推進(jìn)參保登記繳費(fèi)信息實(shí)時(shí)共享，提供“一站式”參保繳費(fèi)服務(wù)。

完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，合理確定居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新階段，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

鞏固市級(jí)統(tǒng)籌層次。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌，實(shí)行政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一管理、系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)行、基金統(tǒng)一核算。完善與全市統(tǒng)籌相適應(yīng)的市、區(qū)兩級(jí)管理職能。醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相協(xié)調(diào)。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，嚴(yán)格編制醫(yī)療保障基金收支決算。完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金管理制度，合理確定績效目標(biāo)、建立績效評(píng)價(jià)機(jī)制、強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，做實(shí)全過程預(yù)算績效管理，提高醫(yī)保資源配置效率和使用效益。加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。

（三）完善多層次的醫(yī)療保障體系

積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足人民群眾多元化保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理，以及醫(yī)療新技術(shù)、新產(chǎn)品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索將商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)按規(guī)定推進(jìn)信息共享。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，探索建立信用管理協(xié)同機(jī)制。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵(lì)工會(huì)醫(yī)療互助發(fā)展，堅(jiān)持工會(huì)醫(yī)療互助的互助互濟(jì)性和非營利性，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，促進(jìn)信息共享，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，加強(qiáng)互助平臺(tái)監(jiān)管和信息披露，提高全社會(huì)健康保障意識(shí)和互助意識(shí)。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療互助信息共享。

推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。堅(jiān)持保障基本，合理確定長期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目、待遇保障范圍和基金支付水平。實(shí)行全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。積極引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、協(xié)議管理和監(jiān)督稽核，提升長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)能力。

（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

嚴(yán)格醫(yī)保藥品目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄，健全醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2022年底前，我市現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄內(nèi)非國家醫(yī)保藥品目錄品種全部調(diào)出。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片等納入本市醫(yī)保支付范圍。探索罕見病用藥保障機(jī)制。健全醫(yī)療保障藥品評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評(píng)價(jià)。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。

規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。落實(shí)國家高值醫(yī)用耗材目錄，按規(guī)定制定本市醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材管理工作管理和監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。

完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。支持有療效和成本優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

深化醫(yī)保支付方式改革。推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全協(xié)商談判、專家論證、激勵(lì)約束、監(jiān)督考核機(jī)制，探索將醫(yī)保支付與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議考核相掛鉤。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，2021年底前實(shí)現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際付費(fèi)。推廣門診特定疾病、慢性病按人頭付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病長期住院按床日付費(fèi)。探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實(shí)行按人頭付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。完善醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度。增強(qiáng)支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，嚴(yán)控目錄外不合理費(fèi)用增長。開展支付方式績效考核和監(jiān)管。

推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理。根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)做好醫(yī)保協(xié)議管理、完善醫(yī)保支付政策、優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)、強(qiáng)化基金監(jiān)管措施，促進(jìn)新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購處方信息與定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)互通，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法。簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，規(guī)范并調(diào)整完善醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。推進(jìn)落實(shí)《天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃（2019-2025年）》，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)多樣化，合理確定本市范圍內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師管理制度，實(shí)行名錄管理。

建立健全協(xié)商談判機(jī)制。健全醫(yī)保支付協(xié)商談判機(jī)制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診（門特）、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、不同支付方式、集中帶量采購、醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算等分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制。

（五）推進(jìn)科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實(shí)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的管理和實(shí)施工作，堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，完善常態(tài)化制度化集中帶量采購機(jī)制。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的市級(jí)集中采購平臺(tái)，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從平臺(tái)采購。完善醫(yī)保待遇政策、支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。健全藥品集中帶量采購預(yù)付機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。建立集中采購與醫(yī)保支付一站式信息共享及結(jié)算體系。完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用激勵(lì)。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與集中招標(biāo)采購。

完善藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。健全醫(yī)藥領(lǐng)域價(jià)格信息共享機(jī)制，定期監(jiān)測藥品價(jià)格和供應(yīng)變化情況。加快推進(jìn)高值醫(yī)用耗材治理，嚴(yán)格落實(shí)高值醫(yī)用耗材企業(yè)報(bào)告制度、醫(yī)保準(zhǔn)入制度。建立并實(shí)施藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度，加大醫(yī)藥價(jià)格違法行為查處和通報(bào)曝光力度。

穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。落實(shí)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入和退出機(jī)制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、成本、費(fèi)用、收入分配及改革運(yùn)行情況等的監(jiān)測，明確調(diào)價(jià)的啟動(dòng)條件和約束條件，建立健全靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測監(jiān)管信息化、智能化水平，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。

（六）健全嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制

推進(jìn)基金監(jiān)管制度體制改革。強(qiáng)化市、區(qū)兩級(jí)監(jiān)管責(zé)任，壓實(shí)屬地政府監(jiān)管職責(zé)。構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

健全監(jiān)督檢查制度。建立日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查制度的規(guī)范化建設(shè)，推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制。建立醫(yī)保約談詢問制度，發(fā)揮警示教育作用。制定引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)施辦法，建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

全面建立智能監(jiān)控制度。完善全市醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，不斷完善審核規(guī)則，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。將異地就醫(yī)直接結(jié)算等納入智能監(jiān)控范圍。

完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。實(shí)施欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，依規(guī)對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，保障舉報(bào)人合法權(quán)益。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。按照舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限要求，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。

建立信用管理機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，健全信用信息報(bào)送工作機(jī)制。建立醫(yī)保領(lǐng)域信用主體信用記錄制度，覆蓋辦理登記、資質(zhì)審核、投訴舉報(bào)、日常監(jiān)管、執(zhí)法檢查、公共服務(wù)等全過程。加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域信用監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果在預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理、招標(biāo)采購等工作中的應(yīng)用。推進(jìn)信用承諾制度實(shí)施，積極組織市場主體簽訂信用承諾書。依法依規(guī)實(shí)施醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

健全綜合監(jiān)管制度。完善打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等部門合作，強(qiáng)化多部門聯(lián)合執(zhí)法、依法懲戒和綜合監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行網(wǎng)格化管理。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金運(yùn)行情況，接受社會(huì)監(jiān)督。制定醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員管理辦法，聘請(qǐng)社會(huì)各界代表擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員。邀請(qǐng)新聞媒體參與明察暗訪等工作，發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案件，強(qiáng)化媒體監(jiān)督。

加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保行為的懲處。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理配套辦法，完善醫(yī)保行政處罰裁量權(quán)實(shí)施辦法，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作協(xié)作。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議剛性約束，依法強(qiáng)化行政處罰。情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由行業(yè)主管部門依法實(shí)施處罰。綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任，涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

（七）提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。全面落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南，建立調(diào)整完善機(jī)制并及時(shí)向社會(huì)公布。持續(xù)深化醫(yī)療保障“一制三化”及“五減四辦”改革，優(yōu)化醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)營商環(huán)境，提升服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理及“一網(wǎng)通辦”能力，加強(qiáng)醫(yī)保承諾經(jīng)辦制度改革創(chuàng)新，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)熱線與12345政務(wù)服務(wù)便民熱線有序銜接，探索醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，建立完善行風(fēng)建設(shè)工作體制和長效機(jī)制，建立健全行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)長效機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置和服務(wù)規(guī)范，開展醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，持續(xù)深化醫(yī)保星級(jí)窗口建設(shè)，推廣綜合柜員制，創(chuàng)新服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度。

做好醫(yī)保跨地區(qū)轉(zhuǎn)移服務(wù)。適應(yīng)人口流動(dòng)需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。建立健全跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)“跨省通辦”醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)落地實(shí)施。積極推進(jìn)醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)、轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理。探索推進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理材料網(wǎng)上受理，實(shí)現(xiàn)為群眾辦理醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移提供“免跑腿、隨時(shí)辦、及時(shí)結(jié)”的便捷經(jīng)辦服務(wù)。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，優(yōu)化異地就醫(yī)備案、結(jié)算等管理服務(wù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序流程，提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理能力。

加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，合理配置經(jīng)辦人員。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，強(qiáng)化協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽核審核責(zé)任，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)控工作機(jī)制，有效防范醫(yī)保公共服務(wù)安全隱患。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共管理服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能創(chuàng)新相結(jié)合，重點(diǎn)推進(jìn)參保登記、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、門特病鑒定等老年人群體辦理的高頻事項(xiàng)的適老服務(wù)。優(yōu)化線下辦事服務(wù)，合理布局線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，加強(qiáng)預(yù)約服務(wù)和咨詢指引，優(yōu)先接待服務(wù)老年人，積極推廣“一站式”服務(wù)。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)共享，推廣醫(yī)保信息服務(wù)平臺(tái)的授權(quán)代理、親友代辦等功能，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上自助辦理、掛號(hào)就醫(yī)等服務(wù)，不斷提升智能化服務(wù)水平。

推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力創(chuàng)新。落實(shí)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，完善醫(yī)保治理法治保障體系。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，優(yōu)化“社商合作機(jī)制”，規(guī)范公開招標(biāo)、業(yè)務(wù)管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，形成協(xié)同配合的經(jīng)辦服務(wù)模式和相互制約的多方監(jiān)管機(jī)制。研究推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接。發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)門診特定疾病等重點(diǎn)領(lǐng)域綜合治理。建立醫(yī)保決策咨詢專家?guī)?，搭建研究平臺(tái)，發(fā)揮智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)支持作用。

（八）推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展

深入實(shí)施京津冀協(xié)同發(fā)展重大國家戰(zhàn)略，認(rèn)真貫徹落實(shí)京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，推進(jìn)政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的合作，促進(jìn)京津冀醫(yī)療保障共建共享。

推進(jìn)三地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)。以已納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，穩(wěn)步擴(kuò)大京津冀三方可直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。強(qiáng)化京津冀三地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)三地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部互認(rèn)，協(xié)同管理。

推進(jìn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。依托國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，改造提升京津冀醫(yī)保信息系統(tǒng)，推進(jìn)三地住院、門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，簡化備案和就醫(yī)等流程，方便群眾異地備案、就醫(yī)取藥以及支付結(jié)算。

加強(qiáng)醫(yī)藥產(chǎn)品集中采購合作。京津冀三地以國家組織藥品集中采購和使用為基礎(chǔ)，加強(qiáng)藥品集中采購協(xié)同聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)藥品價(jià)格有序銜接。深入探索以京津冀為基礎(chǔ)的區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)藥產(chǎn)品集中帶量采購，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)用耗材聯(lián)合采購范圍。建立信息通報(bào)機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)三地醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格協(xié)同聯(lián)動(dòng)管理。

健全醫(yī)療保障協(xié)同監(jiān)管制度。深入實(shí)施京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，積極開展醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管。建立京津冀醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)三地醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同工作。加強(qiáng)京津冀醫(yī)保監(jiān)管合作交流，采取聯(lián)查互審、信息共享等措施，開展異地就醫(yī)協(xié)查。

（九）促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理

加強(qiáng)政策和管理協(xié)同。堅(jiān)持以人民健康為中心，加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性引領(lǐng)性作用，協(xié)同深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管的事業(yè)發(fā)展。加強(qiáng)對(duì)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，健全完善“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)溝通聯(lián)系機(jī)制。加強(qiáng)政策制定協(xié)同，統(tǒng)籌推動(dòng)公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通機(jī)制改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)任務(wù)。加強(qiáng)服務(wù)和管理協(xié)同，推進(jìn)部門間信息共享，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)藥服務(wù)。提升“三醫(yī)”協(xié)同監(jiān)管水平，維護(hù)人民群眾權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?。

促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范統(tǒng)一家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目。促進(jìn)醫(yī)防有機(jī)融合，加強(qiáng)慢病防治，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級(jí)診療體系建設(shè)，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。支持鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，推進(jìn)村衛(wèi)生室門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面。改革完善中醫(yī)藥管理體制機(jī)制，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。統(tǒng)籌加快補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)、護(hù)理、精神心理等學(xué)科發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診手術(shù)、門診治療保障水平。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。配合公立醫(yī)院績效考核，促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)能力提升。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核，考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。制定實(shí)施加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的方案。落實(shí)藥品耗材集中帶量采購改革，通過降低藥品耗材費(fèi)用等方式騰出空間，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按規(guī)定落實(shí)對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任，并對(duì)中醫(yī)醫(yī)院給予適當(dāng)傾斜。

做好藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障工作。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)使用。做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI）在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼相映射。推進(jìn)藥品信息追溯體系建設(shè)，嚴(yán)格藥品監(jiān)管，聯(lián)合打擊非法收售藥品行為。健全短缺藥供應(yīng)保障工作會(huì)商聯(lián)動(dòng)機(jī)制。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)。建立藥品質(zhì)量全程監(jiān)管機(jī)制，確保藥品質(zhì)量和安全。落實(shí)國家醫(yī)保談判藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”供應(yīng)機(jī)制，提升談判藥品供應(yīng)保障水平，維護(hù)醫(yī)保基金安全。支持零售藥店連鎖化、電商化發(fā)展。

健全協(xié)商共治機(jī)制。圍繞定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、基本醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理等進(jìn)行協(xié)商談判，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商共治機(jī)制，形成醫(yī)保利益相關(guān)方共治、共建、共享新局面。

（十）加強(qiáng)醫(yī)療保障法治建設(shè)

深入推進(jìn)法治醫(yī)保工程建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域地方立法，促進(jìn)醫(yī)保制度定型完善。加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。落實(shí)重大行政決策、規(guī)范性文件合法性審核制度和公平性競爭審查制度。完善行政復(fù)議和行政訴訟案件處理工作機(jī)制。

規(guī)范行政執(zhí)法。完善權(quán)責(zé)清單、公共服務(wù)事項(xiàng)清單、行政執(zhí)法事項(xiàng)清單和普法責(zé)任清單制度，推進(jìn)行政執(zhí)法程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引。規(guī)范執(zhí)法行為、改進(jìn)執(zhí)法方式、加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，推動(dòng)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。

加強(qiáng)普法宣傳教育。深入學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平法治思想，認(rèn)真落實(shí)“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，創(chuàng)新宣傳方式和載體，充分運(yùn)用傳統(tǒng)媒體和新媒體渠道，推進(jìn)醫(yī)保宣傳進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校等系列活動(dòng)，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管的能力，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化隊(duì)伍。

（十一）加快智慧醫(yī)保建設(shè)

推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。全面推廣應(yīng)用國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)保公共服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)部分標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等部門的銜接機(jī)制。健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，完善落地應(yīng)用長效機(jī)制，健全醫(yī)保編碼信息管理常態(tài)化工作機(jī)制，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。

全面建成醫(yī)療保障信息平臺(tái)。按照國家統(tǒng)一要求，2021年底前建成全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全、智慧的醫(yī)保信息平臺(tái)，與全國信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。全面推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類子系統(tǒng)的實(shí)施應(yīng)用。持續(xù)優(yōu)化完善運(yùn)維服務(wù)管理體系、安全管理體系、平臺(tái)支撐體系以及平臺(tái)功能。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、區(qū)域塊、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和5G等通信技術(shù)，逐步構(gòu)建便捷高效的智慧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。推動(dòng)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與全市信息資源交換平臺(tái)和開放平臺(tái)對(duì)接，發(fā)揮醫(yī)療保障數(shù)據(jù)在商用、民用和政用方面的價(jià)值和作用。

推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能化。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，“十四五”期末，實(shí)現(xiàn)90%以上參保人員激活醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掃碼結(jié)算全覆蓋。以手機(jī)APP、公眾號(hào)、微生態(tài)及智能終端設(shè)備為載體，為公眾提供醫(yī)保經(jīng)辦、就診和購藥等功能，對(duì)接跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)協(xié)同服務(wù)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享。

加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全主體責(zé)任，完善網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)防護(hù)能力，提高網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢感知、預(yù)警和協(xié)同能力，提升突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急響應(yīng)能力。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保護(hù)，實(shí)施數(shù)據(jù)全生命周期安全管理，實(shí)施數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，加強(qiáng)重要數(shù)據(jù)和敏感數(shù)據(jù)字段保護(hù)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全審批管理，落實(shí)數(shù)據(jù)安全權(quán)限，推動(dòng)數(shù)據(jù)安全共享和使用，建立健全數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。到2022年基本建成基礎(chǔ)強(qiáng)、技術(shù)優(yōu)、制度全、責(zé)任明、管理嚴(yán)的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護(hù)工作體制機(jī)制。到“十四五”期末，醫(yī)療保障系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護(hù)體制更加健全，智慧醫(yī)保和安全醫(yī)保建設(shè)達(dá)到新水平。

（十二）合作共建國家醫(yī)療保障重大項(xiàng)目

建設(shè)國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管創(chuàng)新中心。通過國家醫(yī)保局與天津市共建模式高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)“國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管創(chuàng)新中心”，承擔(dān)部分國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管職能。按照國家醫(yī)保局部署，逐步有序開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管領(lǐng)域改革創(chuàng)新探索，在基金監(jiān)管政策法規(guī)建設(shè)、監(jiān)管模式創(chuàng)新、購買第三方服務(wù)、教育培訓(xùn)、智能監(jiān)控及情景展示等方面，加快形成可推廣、可復(fù)制的方法、路徑和模式，為全國醫(yī)療保障監(jiān)管體系建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)支撐與保障。

建設(shè)國家醫(yī)療保障服務(wù)熱線中心。通過國家醫(yī)保局與天津市共建模式高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)“國家醫(yī)療保障服務(wù)熱線中心（國家醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)中心）”，承擔(dān)部分國家醫(yī)療保障公共服務(wù)職能。按照國家醫(yī)保局部署，開展全國醫(yī)保服務(wù)熱線建設(shè)研究、指導(dǎo)各地做好與12345政務(wù)服務(wù)便民熱線對(duì)接、開展醫(yī)保領(lǐng)域智能服務(wù)研究、開展醫(yī)保政務(wù)服務(wù)滿意度測評(píng)并發(fā)布、開展全國醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)、協(xié)助開展全國醫(yī)保經(jīng)辦窗口制度建設(shè)與行風(fēng)建設(shè)等。

建設(shè)國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺(tái)。通過國家醫(yī)保局與天津市共建模式高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺(tái)，承擔(dān)部分國家醫(yī)療保障醫(yī)藥產(chǎn)品集中帶量采購和使用的組織職能。按照國家醫(yī)保局部署，開展全國性或區(qū)域性醫(yī)用耗材的集中帶量采購工作，健全完善價(jià)格采集和監(jiān)測機(jī)制、信息共享機(jī)制、招標(biāo)程序規(guī)范、信息化建設(shè)和人才培養(yǎng)等工作，打造國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺(tái)、天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺(tái)，共同構(gòu)成優(yōu)勢互補(bǔ)的多層招采平臺(tái)，形成天津主場、天津價(jià)格，服務(wù)全國，吸引醫(yī)藥研究、生產(chǎn)、流通等行業(yè)更多優(yōu)質(zhì)資源、要素匯聚天津。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹黨中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的決策部署，始終堅(jiān)持把黨的建設(shè)擺在首位，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，不折不扣堅(jiān)決貫徹執(zhí)行黨中央各項(xiàng)決策部署，始終在思想上、政治上、行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致。充分發(fā)揮醫(yī)療保障各級(jí)黨組織在把方向、管大局、保落實(shí)方面的重要作用，提高履職盡責(zé)的政治性和有效性。全面落實(shí)管黨治黨政治責(zé)任，切實(shí)履行領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，不斷提高領(lǐng)導(dǎo)水平，確保黨對(duì)醫(yī)療保障工作的絕對(duì)領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。

（二）注重統(tǒng)籌規(guī)劃

加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)。充分發(fā)揮年度計(jì)劃落實(shí)總體規(guī)劃的作用，把任務(wù)目標(biāo)分解到年度計(jì)劃中，保持規(guī)劃實(shí)施的連續(xù)性。各部門按照職責(zé)分工，將相關(guān)任務(wù)納入年度工作計(jì)劃，明確責(zé)任人和進(jìn)度要求，切實(shí)抓好落實(shí)，確保如期完成規(guī)劃目標(biāo)。加強(qiáng)規(guī)劃監(jiān)測評(píng)估，建立規(guī)劃實(shí)施定期考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃總體任務(wù)完成情況的評(píng)估考核。強(qiáng)化規(guī)劃實(shí)施監(jiān)督，發(fā)揮社會(huì)各界對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的監(jiān)督作用。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

各區(qū)各部門要主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。重要改革事項(xiàng)要廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。遇到重大情況，及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)及人才隊(duì)伍建設(shè)

堅(jiān)持政治引領(lǐng)，服務(wù)大局，健全完善各級(jí)醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，厘清市級(jí)部門與區(qū)級(jí)部門、行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系，建立順暢的聯(lián)系溝通機(jī)制，健全完善考核激勵(lì)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保體系一體化發(fā)展。

堅(jiān)持把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿干部隊(duì)伍建設(shè)全過程，提升醫(yī)保干部隊(duì)伍政治素質(zhì)。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，穩(wěn)妥有序引進(jìn)醫(yī)藥、法律、信息化、財(cái)務(wù)、精算、統(tǒng)計(jì)等方面高素質(zhì)專業(yè)化人才，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法、醫(yī)保經(jīng)辦等專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)療保障干部教育培訓(xùn)，完善選人用人、職務(wù)職級(jí)調(diào)整等激勵(lì)和保障機(jī)制，健全干部考評(píng)交流機(jī)制，建立監(jiān)督管理機(jī)制，努力建設(shè)一支廉潔、勤政、務(wù)實(shí)、高效的干部隊(duì)伍。