不寐，中醫(yī)病名。是指以連續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠障礙為癥狀表現(xiàn)。情志不遂、飲食不調(diào)、年老體衰等諸多誘因是不寐發(fā)生的病因病機(jī)，長(zhǎng)期處于不寐?tīng)顟B(tài)下可造成陰陽(yáng)的失衡，氣血虧虛，臟腑功能的失調(diào)。不寐病的主要病位在于心，同時(shí)也與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，全世界飽受睡眠障礙問(wèn)題困擾的人群約27%，其中有17%的患者為重度失眠。失眠患者常伴有情緒障礙，尤其是焦慮、抑郁、緊張、激惹等因素。因此，以上情緒障礙因素亦可加重失眠 [1] 。結(jié)合古代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，本文主要論述五臟與不寐的病因病機(jī)，以期為臨床上治療不寐病有所助益。

據(jù)流行病學(xué)研究顯示，其中約有五成以上的睡眠障礙患者是由于憤怒、驚嚇、或憂慮過(guò)度等因素所造成。因此，慢性失眠患者患有抑郁和焦慮癥狀類疾病的概率約占有一半以上 [2] 。因此，情志因素是造成睡眠障礙的主要病因，根據(jù)失眠患者癥狀自評(píng)量表(symptom check list-90, SCL-90)中總結(jié)出評(píng)分均較高因子如下，其中包括人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、敵對(duì)、恐懼和偏執(zhí)等情志因素 [3] 。本病主要是以情志因素為主導(dǎo)，加之陰陽(yáng)的失交，臟腑生理功能的失調(diào)。

由于心的生理機(jī)能，即心主藏神，主統(tǒng)率五臟六腑。心主司人的精神情志類活動(dòng)，“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！蔽迮K的情志活動(dòng)異常皆可發(fā)為不寐，其上擾于心，失眠的病位大多以心為主，由心神受損傷而牽涉其他臟腑 [4] 。失眠的病位主要在心，同時(shí)也與其他臟腑之間存在著關(guān)系，臨床治療中應(yīng)兼顧其他臟腑。郭曉航等 [5] 認(rèn)為，不論從哪一方向著手論治不寐，其病因病機(jī)必圍繞五臟六腑，總是以心為首，其主要生理功能體現(xiàn)在調(diào)攝精神活動(dòng)，睡眠作為機(jī)體必要的生理功能，主要是心主神明所主導(dǎo)的。神藏于心是正常的睡眠活動(dòng)首要條件，神無(wú)所藏，則見(jiàn)精神不安，而出現(xiàn)不寐，因此，寤寐的正常主要是由于心臟發(fā)揮了主宰和調(diào)節(jié)作用。

心主血脈是心的另外一大生理特點(diǎn)。其華在面，其充在血，若七情內(nèi)傷則見(jiàn)心血化生不足，血液不能充盈正常運(yùn)行于脈管內(nèi)，心氣無(wú)力推動(dòng)血液遍布周身濡潤(rùn)各個(gè)組織器官，則心神失養(yǎng)，心神無(wú)所藏之處，則見(jiàn)夜寐不安、多夢(mèng)、易驚醒等心血不足的證候表現(xiàn)。心血化生有源，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，則見(jiàn)血管內(nèi)血液的充足是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈充盈也是情志活動(dòng)正常的外在表現(xiàn)。

心的主要生理功能即主神明，起著統(tǒng)率五臟六腑之作用，主司思維、意識(shí)等情志活動(dòng)；心主血脈，周身氣血運(yùn)行正常，血脈充足、通暢血液，心神內(nèi)舍于血脈。心神不藏于心內(nèi)，心血運(yùn)行異常，不能繼續(xù)奉心化赤滋養(yǎng)全身，心的生理功能異常則見(jiàn)不寐 [6] 。不寐主要同心的生理、病理功能變化密切相關(guān)。臨床中從心治療不寐，主要是以養(yǎng)心血，調(diào)情志，安心神等為主要方法治療失眠。

肝為將軍之官，為魂之所藏。肝主疏泄功能的正常，則見(jiàn)氣機(jī)通暢，情志調(diào)達(dá)。肝主疏泄，可調(diào)暢五臟之氣機(jī)，避免出現(xiàn)氣機(jī)瘀滯，肝氣郁結(jié)或疏泄過(guò)度。隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，如今人們所面臨著更多的壓力，出現(xiàn)情緒壓抑、焦躁不安、情志抑郁等多種誘因，由多種病因之間相互影響、作用導(dǎo)致情志疏泄功能的異常，而誘發(fā)失眠。也有部分醫(yī)家提出了“百病皆由氣所生”的觀點(diǎn)，指出人體情志功能的異常會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)疏泄異常，氣機(jī)和情志活動(dòng)兩者間關(guān)系密切。肝主疏泄的生理功能異常，則見(jiàn)氣機(jī)的瘀阻，情志不暢，日久則見(jiàn)肝郁化火，而熱擾心神，導(dǎo)致不寐的發(fā)生。

肝臟的另一生理功能主藏血，即指肝臟具有貯存血液、調(diào)節(jié)機(jī)體血量的作用。肝臟中所儲(chǔ)存的血液可供應(yīng)給各臟腑器官所需的營(yíng)養(yǎng)。“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)諸經(jīng)，人靜則血?dú)w系?！标U明了肝臟中所藏的血液，可以通過(guò)肝主疏泄和心氣的推動(dòng)作用下轉(zhuǎn)輸至周身，其次，肝臟也具體有對(duì)全身血液的調(diào)節(jié)、再次分配的生理功能。

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”強(qiáng)調(diào)了肝血充足，則肝魂可入于肝臟內(nèi)，見(jiàn)夜寐可；若肝血不足，則肝魂不能安于肝臟內(nèi)，出現(xiàn)夜寐不安，發(fā)為不寐。楊磊等 [7] 認(rèn)為魂不入肝，可使夜夢(mèng)頻發(fā)，影響睡眠質(zhì)量進(jìn)而發(fā)生不寐，因此肝血的充足，則見(jiàn)肝魂藏于肝。肝主藏血的生理功能正常，則可見(jiàn)肝魂有處所藏?；晔巧裰?，都是以肝血充足為物質(zhì)基礎(chǔ)，因此肝藏血功能失調(diào)，則魂不能守舍，神失所藏之處，可出現(xiàn)不寐、夜寐不安、多夢(mèng)等情況。

不寐與肝的生理功能正常與否有者密切關(guān)系，臨床中從肝方面入手大多獲得較為不錯(cuò)的效果。醫(yī)者關(guān)于治療不寐方面從肝著手，如高葉梅等 [8] 認(rèn)為，治療不寐應(yīng)標(biāo)本兼顧，在安心寧神的基礎(chǔ)條件下，運(yùn)用疏肝理氣，調(diào)暢情志等手段，用于提高患者睡眠質(zhì)量。通過(guò)使肝氣的調(diào)達(dá)，實(shí)現(xiàn)人體氣機(jī)的正常出入，從而改善睡眠障礙患者的夜寐質(zhì)量 [9] 。

脾胃是后天之本，為氣血生化之源，其主要生理功能為運(yùn)化水谷和精微物質(zhì)，脾胃所化生的水谷精微是保障機(jī)體的生命活動(dòng)及氣血化生的來(lái)源。《脾胃論·脾胃盛衰論》中記載：“百病皆由脾胃衰而生也。”揭示了脾胃功能的異常，與睡眠障礙的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

脾臟的生理功能主要包括脾主運(yùn)化、脾主統(tǒng)血等方面。脾臟將飲食之物轉(zhuǎn)化為水谷精微并且輸布于周身從而實(shí)現(xiàn)了脾臟“以灌四傍”的生理作用。水液正常的輸布、排泄，可防止水液停聚，亦可防止痰濕積聚等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)誘發(fā)不寐。

通過(guò)脾氣主升清的作用，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，將水飲轉(zhuǎn)為津液，并運(yùn)轉(zhuǎn)輸布于周身。同時(shí)脾亦有主統(tǒng)血之功用。脾具有統(tǒng)攝血液運(yùn)行于脈中之作用。脾失運(yùn)化之功能，機(jī)體所需要的能量化生不足或水液停聚于體內(nèi)，以致機(jī)體氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行失常。

伴隨著社會(huì)壓力的增加，工作節(jié)奏的加快，人們經(jīng)常出現(xiàn)負(fù)面情緒無(wú)處釋放，出現(xiàn)過(guò)度憂思進(jìn)而傷及脾臟，導(dǎo)致氣血化生無(wú)源，涉及其他臟腑功能，最終導(dǎo)致失眠的出現(xiàn)?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸。”脾為意之所藏，意的表現(xiàn)形式主是心神、意志活動(dòng)。因此，若憂思過(guò)度傷及脾，致脾運(yùn)化功能失常，氣血化生無(wú)源，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)心神不安，發(fā)為不寐 [10] 。

胃為水谷之海，五臟六腑之海，是五臟之本。其生理功能主要包括受納和腐熟水谷。脾臟和胃腑兩者互為表里，兩者的在生理功能上相互配合協(xié)作，將飲食轉(zhuǎn)換為人體所需要的精微物質(zhì)來(lái)滋養(yǎng)全身?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》中記載：“胃不和則臥不安?！敝赋銎⑽腹δ艿漠惓?，即脾胃氣機(jī)功能升降的異常，導(dǎo)致脾胃功能減弱，氣血無(wú)處化生，進(jìn)而影響各個(gè)臟腑，出現(xiàn)夜不得安寐。關(guān)于“胃不和則臥不安”的理解近代醫(yī)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，主要是指脾、胃兩者為人體氣機(jī)升降的樞紐，若胃失和降的功能出現(xiàn)異常，脾失運(yùn)化則導(dǎo)致氣血、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常。若胃脾氣機(jī)失于和降，氣血化生不足，陰陽(yáng)不能相交，則發(fā)為不寐 [11] 。

楊靖蕓等 [12] 認(rèn)為，憂慮過(guò)度，脾、胃所主的氣機(jī)不暢，則會(huì)引發(fā)情緒焦慮、煩躁異常等。加之現(xiàn)代社會(huì)大部分人的飲食習(xí)慣大多以辛辣刺激和肥甘厚味為主，或因肝氣過(guò)盛，出現(xiàn)肝氣肝胃，導(dǎo)致脾胃功能受損，影響中焦脾胃升清降濁的功能，飲食、水液聚集，則見(jiàn)日久郁積化熱而成痰飲，痰熱之邪上擾心神，出現(xiàn)難以入睡或徹夜難以入眠的癥狀。程帆等 [13] 指出通過(guò)運(yùn)用清熱化痰，健脾和胃，安神助眠等方法用于治療肝胃不和型失眠臨床療效顯著。脾喜燥惡濕，濕為脾胃病的主要病因之一，若思慮太過(guò)而傷脾，脾虛濕困，痰濕日久不化，易生熱化火，火性炎上，痰火上擾心神而致不寐。因痰火上擾者，必臥不安。因此中焦臟腑功能的紊亂，亦可發(fā)為不寐。目前臨床治療不寐主要是通過(guò)調(diào)暢脾胃氣機(jī)，健脾和胃等手段，改善脾胃功能，實(shí)現(xiàn)氣血化生功能正常，并能夠繼續(xù)濡養(yǎng)其他臟腑，進(jìn)而改善患者的失眠癥狀。

不寐與肺臟的生理病理功能之間關(guān)系密切。肺者為相傅之官，魄之所處，功主治節(jié)。對(duì)肺生理功能的高度概括是“肺主治節(jié)”，肺治理和調(diào)節(jié)的生理功能出現(xiàn)異常，將影響到機(jī)體的氣血津液代謝等多個(gè)方面，而出現(xiàn)夜寐不安或寤寐失常。近代醫(yī)學(xué)研究表明失眠的病因大多是肺主治節(jié)功能失常 [14] 。

黃苑等 [15] 認(rèn)為，魄和神一同附著于形體，身體健壯則神魄強(qiáng)大。五臟精氣的化生同肺關(guān)系密切。引起不寐病因病機(jī)主要是五臟功能失調(diào)，其中肺的生理功能失調(diào)可發(fā)為不寐，臨床從“肺藏魄”的方向診治不寐，可為臨床上提供新的診療思路。

肺為華蓋，主宗氣。肺所主之氣屬衛(wèi)分，肺與衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行關(guān)聯(lián)密切。當(dāng)衛(wèi)氣在體內(nèi)陰分正常運(yùn)行，寤寐功能正常；若衛(wèi)氣運(yùn)行于陽(yáng)分，人便蘇醒。《靈樞·邪客》云：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰。若衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰，故目不瞑?！狈螝馓撊?，不能助脾布散精微生成衛(wèi)氣，亦不可宣發(fā)衛(wèi)氣，造成循行失常，致使不寐的發(fā)生 [16] 。

肺者因其性屬陰也，同陽(yáng)熱之氣彼此制約，肺氣順者則肅降功能正常，肺氣下行，陽(yáng)熱之氣上行，二者相交則夜寐正常，反之則會(huì)出現(xiàn)肺魄不安導(dǎo)致不寐的發(fā)生。因此，肺失肅降是失眠發(fā)生的誘因之一，治療失眠時(shí)從他臟論治時(shí)也應(yīng)同時(shí)兼顧宣降肺氣，將獲良效 [17] 。

腎主藏精，是指腎具有貯藏先天與后天之精的功能。腎中之精與五臟六腑之間關(guān)系密切，腎中精氣充足，可營(yíng)養(yǎng)五臟，五臟乃安，精神內(nèi)藏，即夜寐安。闡訴了不寐發(fā)生的機(jī)理是與腎有關(guān) [18] 。

凌燕等 [19] 認(rèn)為神可正常藏之于心，主要是依賴腎中之精化氣生神，是神明的物質(zhì)基礎(chǔ)。心與腎兩者之間相互作用、相互制約，如《格致余論·房中補(bǔ)益論》云：“人之有生，心為火，居上；腎為水，居下。水能生而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉。”腎臟居于下焦，腎中之陰以滋養(yǎng)心陽(yáng)，心腎相交，水火既濟(jì)，精神互用，腎中之精氣藏于腎，志藏于腎中，則見(jiàn)人之睡眠方可安穩(wěn)。

腎者主水，主納氣，主要和肺、脾、三焦等臟腑一起協(xié)作，調(diào)整機(jī)體水液代謝功能。若腎中陽(yáng)氣虛損、腎主水失調(diào)，致水飲凌心射肺，可出現(xiàn)睡眠不安。

古代中醫(yī)理論體系認(rèn)為驚恐可傷及腎臟，腎中所藏的志不安，腎中精氣不足，則心神失養(yǎng)，則發(fā)為不寐。如《素問(wèn)·舉痛論》云：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。”遇到外界情緒的恐嚇刺激影響，則心神不得安寧，出現(xiàn)夜不安寐。腎精不足失眠者可運(yùn)用補(bǔ)腎填精法來(lái)治療該類證型的不寐 [20] 。石林等 [21] 指出可以采用滋補(bǔ)腎陰，調(diào)和陰陽(yáng)的原則來(lái)治療腎陰不足型失眠，其臨床療效甚佳。對(duì)于腎不能藏志型失眠可運(yùn)用補(bǔ)腎聯(lián)合安神定志之法來(lái)治療該類不寐病 [22] 。臨床中從腎臟治療失眠旨在通過(guò)補(bǔ)腎精，滋腎陰，安腎志等方法治療失眠。

不寐作為臨床中較為常見(jiàn)的病癥，也可見(jiàn)于其他疾病的發(fā)病過(guò)程中，可由于情志、飲食等多種因素共同影響誘發(fā)失眠，因此，不寐主要是多種因素作用于機(jī)體，臨床中也暫無(wú)統(tǒng)一的病因病機(jī)分類標(biāo)準(zhǔn)，其病因病機(jī)主要概括為如下幾個(gè)方面：臟腑功能的失調(diào)、心神失養(yǎng)、陰陽(yáng)失交等為因素相互交錯(cuò)、影響便會(huì)出現(xiàn)失眠 [23] 。在臨床治療首先要辨別發(fā)病的主要病位，根據(jù)患者的主要病情四診，再結(jié)合患者舌脈等，辨別不寐發(fā)生的主要臟腑，辯證用方。通過(guò)探討不寐與五臟的關(guān)系，旨在拓寬臨床上診治不寐中醫(yī)論治思路。

壓力與挑戰(zhàn)日益俱增的生活導(dǎo)致睡眠障礙類疾病與日俱增，臨床工作者們面對(duì)著數(shù)量日益龐大的失眠群體，失眠可能同時(shí)伴隨于其他疾病出現(xiàn)，要求醫(yī)者必須審證求其因，從主臟治療，不能單獨(dú)從某一臟腑功能出發(fā)，同時(shí)也要兼顧其他臟腑，實(shí)現(xiàn)五臟六腑同治，則可達(dá)到事半功倍的功效。不管是臟腑功能失調(diào)引發(fā)失眠，還是由于失眠導(dǎo)致或者加重臟腑功能失調(diào)，只有準(zhǔn)確的辨別病位、病證，治療不寐求于本，標(biāo)本同治才能獲得滿意的臨床療效。

近年來(lái)伴隨著中國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)者在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療不寐疾病方面具有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)條件，因其具有安全有效、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)而越來(lái)越被失眠患者認(rèn)可和接納。目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療不寐方面有著較為系統(tǒng)的理論和治療體系，主要以內(nèi)治療法為主，輔以外治療法。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療以整體觀念、辨證論治為理論基礎(chǔ)，掌握失眠病因病機(jī)，總結(jié)辨證論治方法，整理中醫(yī)治療失眠的方法，為臨床治療不寐提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。近代醫(yī)者在診治不寐主要治療原則是從辨證論治、調(diào)和臟腑陰陽(yáng)氣血、調(diào)攝情志。學(xué)習(xí)并掌握不寐的病因病機(jī)，善于辨別不寐的證候，對(duì)不寐疾病診治有非常深遠(yuǎn)的意義，醫(yī)者應(yīng)培養(yǎng)對(duì)于臨床疾病的探究和思考能力。為我們今后深刻認(rèn)識(shí)失眠的中醫(yī)病機(jī)和遣方用藥提供重要的指導(dǎo)和借鑒。

^*通訊作者。