張亞萍，唐振宇，李永亮*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430065；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,南寧 530011;3.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530200)

?

“女子以肝為先天”理論及臨床應(yīng)用

張亞萍1,2，唐振宇3，李永亮3*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430065；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,南寧 530011;3.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530200)

葉天士提出“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)了肝在婦科疾病防治中的重要意義。女子以肝為先天與肝主藏血、肝主疏泄的關(guān)系密切相關(guān)。女子以血為根本，肝主藏血正常則女子經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳才能正常；肝主疏泄對于女子精神情志、氣血運行、生殖機(jī)能有著重要的調(diào)節(jié)作用；肝腎同源與肝與沖任二脈之間的關(guān)系是女子以肝為先天的基礎(chǔ)。深入探討“女子以肝為先天”的理論和臨床意義，對婦科疾病的防治有一定的借鑒作用。

女子以肝為先天；肝；葉天士

葉天士是我國清代著名醫(yī)學(xué)家，《臨證指南醫(yī)案》卷九婦科醫(yī)案是其診治婦科的精華，也是其婦科學(xué)術(shù)思想的結(jié)晶。現(xiàn)結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》婦科卷，對其“女子以肝為先天”的理論和臨床意義作一簡要探討。

“女子以肝為先天”見于葉天士《臨證指南醫(yī)案》卷九“淋帶”案，“女科病多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要。淋帶癥泄，奇脈空虛，腰背脊膂掣似墜，而熱氣反升于上，從左而起，女人以肝為先天也。[1]432”另，調(diào)經(jīng)案說：“今觀先生案，奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯[1]430”，明確提出了“女子以肝為先天”的理論，成為后世爭論究竟是腎為先天之本，還是肝為先天的依據(jù)。

筆者擬通過肝主藏血與婦科、肝主疏泄與婦科、肝腎同源與婦科和肝與沖任的關(guān)系4個方面，來闡述葉氏“女子以肝為先天”的理論和臨床意義。

2.1 肝主藏血與婦科 女子屬陰，一生之中有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點，無不以血為基礎(chǔ)，因此中醫(yī)有“女子以血為根本”之說。而女子在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的過程中，數(shù)傷于血，因此女子患病，多表現(xiàn)為傷血耗精的病理特點?！鹅`樞·五音五味》說：“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血故也[2]128”，說明了血在女子疾病中的重要地位。

肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用?！鹅`樞·本神》說：“肝藏血。[2]24”《素問·五臟生成篇》亦曰：“故人臥血歸于肝。[3]20”肝藏血功能的正常與否，與婦科有著密切的聯(lián)系。若肝藏血功能失職，可引起月經(jīng)過多、崩漏等疾?。蝗舾窝蛔?，沖任脈虛，胞宮不能充盈，則多見月經(jīng)后期、量少、閉經(jīng)等證；若肝血不足，肝無所養(yǎng)則可見筋脈失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，風(fēng)陽上亢出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、肢體抽搐的妊娠子暈、子癇等證。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中精辟地論述了女子年少時大脫血，醉入房中，氣竭傷肝，引起的血枯閉經(jīng)的治療[1]430。葉氏在化裁《內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一蘆茹丸的基礎(chǔ)上，以烏賊骨、蘆茹、雀卵、鮑魚汁進(jìn)行治療，對于《內(nèi)經(jīng)》的理論進(jìn)行深刻的發(fā)揮。馬衛(wèi)東等[4]以肝藏血功能失常論崩漏產(chǎn)生的原因，并指出是疾病發(fā)展的結(jié)果，提出養(yǎng)血理肝法治療崩漏，為臨床治療崩漏提供了新的方法。因此，肝藏血與婦科疾病之間密切關(guān)系是葉天士“女子以肝為先天”重要的理論和臨床基礎(chǔ)之一。

2.2 肝主疏泄與婦科 肝主疏泄，對于調(diào)節(jié)女子精神情志，氣血運行和生殖機(jī)能都有著重要作用。若氣機(jī)郁結(jié)，則血運不暢，可出現(xiàn)經(jīng)行不暢、經(jīng)遲、經(jīng)閉等。如《素問·陰陽別論》說:“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月[3]22”，說明了女子閉經(jīng)與情志失調(diào)之間的密切聯(lián)系。若肝氣上逆，迫血妄行，又可月經(jīng)過多、崩漏不止等癥。另，女子的排卵和月經(jīng)來潮與肝氣的疏泄功能有密切的關(guān)系。肝氣的疏泄功能正常，則月經(jīng)周期正常，經(jīng)行通暢；若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，則見月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)行不暢，甚或痛經(jīng)，肝主疏泄功能對女子的生殖功能尤為重要。

近代一些醫(yī)家也充分肯定婦科與肝之間的密切聯(lián)系。清代林佩琴說：“婦科首重孕育，孕育先在調(diào)經(jīng)……所重尤在調(diào)肝[5]”，充分說明了肝與婦科生理病理之間的密切聯(lián)系。劉秀華[6]認(rèn)為肝主疏泄和藏血，肝脈所過之處與沖任關(guān)系密切，婦科疾病多為沖任不調(diào)，而沖任不調(diào)與肝的病變相互影響，相互作用，調(diào)暢情志，疏通氣血，調(diào)理沖任，疏調(diào)脾胃可調(diào)理肝之疏泄，認(rèn)為肝主疏泄是葉天士提出女子以肝為先天的重要理論根據(jù)。

葉天士非常重視女子情志失調(diào)在婦科疾病之間的重要作用，在其《臨證指南醫(yī)案》記載了大量肝失疏泄，情志失調(diào)導(dǎo)致的各類婦科疾病病案。如《臨證指南醫(yī)案》調(diào)經(jīng)案說：“經(jīng)先期色變，肌腠刺痛，痛無定所，晨泄不爽利，從來不生育。由情懷少歡悅，多愁悶，郁則周行之氣血不通，而脈絡(luò)間亦致間斷蒙痹[1]420”，說明肝失疏泄導(dǎo)致氣血瘀滯不通，從而導(dǎo)致不孕。另外，葉氏認(rèn)為郁傷肝脾容易導(dǎo)致崩漏的出現(xiàn)。如《臨證指南醫(yī)案》徐案說：“肝脾郁傷，血崩[1]434”，認(rèn)為是肝失疏泄，導(dǎo)致肝郁脾虛，固攝失司所致的崩漏。另外，葉氏還認(rèn)為，肝失疏泄亦可以引起妊娠嘔吐的發(fā)生。如《臨證指南醫(yī)案》胎前案說：“懷妊將三月，肝氣攻沖，脅痞，嘔吐紅痰[1]441”，認(rèn)為是肝失疏泄，胃氣上沖所致。

在婦科疾病的治療方面，葉氏也多用疏肝、養(yǎng)肝的方藥。在其《臨證指南醫(yī)案》中有著大量運用逍遙散治療的方劑。葉氏說：“《局方》逍遙散固女科圣藥，大意重在肝脾二經(jīng)，以引少陽生氣，上中二焦之郁勃可使條暢。[1]423”清代名醫(yī)江涵墩在《筆花醫(yī)鏡》也說：“婦女之癥……大要不離乎中情郁結(jié)者近是……主治之法，審無外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可以得其八九。[7]”逍遙散是婦科名方，對于肝氣不疏所致的各種婦科疾患都有良好的療效。肝主疏泄與婦科之間的密切聯(lián)系也是“女子以肝為先天”的重要理論和臨床基礎(chǔ)之一。

2.3 肝與沖任二脈的關(guān)系 “沖為血海，任主胞胎”，沖任二脈在婦科中具有重要地位。《素問·上古天真論》說：“女子七歲腎氣盛，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。[3]1”充分說明了女子月經(jīng)來潮與否，胎孕正常與否與沖任二脈有著密切的聯(lián)系。明代張景岳也認(rèn)為，沖任二脈是女子月經(jīng)之本，《景岳全書》說：“經(jīng)本陰血，何臟無之。唯臟之血皆歸沖脈，而沖脈為五臟六腑之海，故云太沖脈盛，月事以時下，由此可見，沖脈為月經(jīng)之本。[8]”任脈通調(diào)，沖脈盛滿，血海充盈是女子經(jīng)、孕的必要條件。清代醫(yī)家徐靈胎說:“沖任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海，此皆血之所從生，胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，千條萬緒，可以知其所起。[9]”現(xiàn)代醫(yī)家中，韓冰等[10]以調(diào)理沖任法治療卵巢功能失調(diào)引起的閉經(jīng)、不孕癥、卵巢早衰等疾病，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及臨床，證實了調(diào)理沖任治療婦女疾病的可行性和科學(xué)性。秦淑芳[11]運用沖任學(xué)說治療婦科疑難雜癥，多采用充養(yǎng)沖任之不足或者梳理沖任之礙滯，在治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)等疾病中充分體現(xiàn)了沖任的作用。

肝主藏血，是婦女經(jīng)血之本，肝血充盈，藏血功能正常，可能下注血海，使沖任盛滿，血海充盈。另外，肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，任脈通暢賴肝氣之條達(dá)，只有肝主疏泄正常，氣機(jī)條暢，才能任脈通，太沖脈盛，月事以時下。因此，肝與沖任和月經(jīng)、胎孕密切相關(guān)。葉天士非常重視奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈在婦科中的重要作用，在《臨床指南醫(yī)案》中記錄有諸如“沖脈肝陰虛”“肝腎奇脈陰虛”等多種證型。如《臨證指南醫(yī)案》調(diào)經(jīng)案云：“凡女人月水，諸絡(luò)之血必匯集血海而下，血海即沖脈也，男子藏精，女子系胞。不孕，經(jīng)不調(diào)者，沖任病也[1]422”，葉氏認(rèn)為是沖脈肝陰虛所致。肝與沖任二脈的密切關(guān)系，可以認(rèn)為是“女子以肝為先天”的另一理論基礎(chǔ)。

2.4 肝腎同源與婦科 肝腎共同起源于生殖之精，并受后天之精的充養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生[2]31”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“腎生骨髓，髓生肝[3]9”。肝藏血，腎藏精，精血同源，肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生。腎為先天之本，主藏精而寓元陽，主生殖而系胞胎?！秲?nèi)經(jīng)》云：“女子二七而天癸至，月事以時下”，天癸來源于腎氣，是腎氣充盛之后的產(chǎn)物，又是促進(jìn)女子生長發(fā)育的重要物質(zhì)。腎氣足則精血盛，天癸如期而至，生長發(fā)育健旺。婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳之變化與腎主生殖密切相關(guān)。肝為藏血之臟，主疏泄，性喜條達(dá)，與沖任二脈密切相關(guān)。女子以血為用，經(jīng)胎產(chǎn)乳的特點決定其數(shù)傷于氣，數(shù)耗陰血，故血海不充，肝藏血失常是常見之病理改變。

因此，肝腎協(xié)調(diào)與婦科疾病之間有著密切的聯(lián)系。女子經(jīng)帶胎產(chǎn)乳均受肝腎所統(tǒng)，腎氣充盈，肝血旺盛，肝腎協(xié)調(diào)則經(jīng)候如期，胎孕乃成，泌乳正常[12]。若腎虛稟賦不足，則臟腑功能、生殖機(jī)能發(fā)育不全；肝經(jīng)失調(diào)則血海不充，藏血疏泄失司。在臨床上肝腎失調(diào)則可致月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、不孕、胎漏、滑胎等病變。韓百靈[13]認(rèn)為在婦科疾病中，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、雜諸病，皆可因肝腎失調(diào)而引起，臨床創(chuàng)制了“百靈育陰湯”以滋補(bǔ)肝腎。羅韻[14]研究認(rèn)為腎精充足，肝血充盛，胞絡(luò)通暢，胞宮寒溫適度是女子胎孕正常的必備條件，腎虛和肝郁是不孕癥的最主要因素，在治療上可以從溫補(bǔ)腎之精氣，調(diào)理肝之氣血，使肝腎協(xié)調(diào)著手。

葉天士在婦科疾病防治中也非常重視肝腎在婦科中的作用。如《臨證指南醫(yī)案》朱案說：“經(jīng)水一月兩至，或幾月不來，五年來并不孕育，下焦肢體常冷。是沖任脈損，無有貯蓄。[1]422”葉氏辨證認(rèn)為是肝腎虛寒所致，治療以暖益腎肝為主，用藥以四物湯為基本方，加入紫河車、肉桂、紫石英等溫補(bǔ)肝腎之品。肝腎與婦科之間的密切聯(lián)系，亦可以視為“女子以肝為先天”的另一理論和臨床基礎(chǔ)。

“女子以肝為先天”是葉天士對于婦科疾病診治經(jīng)驗的結(jié)晶。因女子一生以血為本，以血為用，有經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特點，數(shù)傷于氣，數(shù)脫于血，這一切與肝的功能密切相關(guān)。金代著名醫(yī)學(xué)家劉完素說：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰[15]”。婦人一生從天癸至到天癸絕幾十年間，大部分疾病與肝密切相關(guān)。

中醫(yī)藥的發(fā)展離不開學(xué)術(shù)的爭鳴，在中醫(yī)理論的發(fā)展方面，應(yīng)當(dāng)勇于創(chuàng)新，增強(qiáng)學(xué)術(shù)爭鳴，這樣才能更好地促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展。筆者認(rèn)為，葉天士提出女子以肝為先天與腎為先天之本并不矛盾，女子以肝為先天充分說明了肝在女子生理病理過程中的重要性，并沒有否定腎為先天之本的重要性。我們不應(yīng)拘泥于對于女子來說究竟是肝為先天還是腎為先天，應(yīng)當(dāng)看到葉氏突出了肝在女子疾病防治中的重要性。

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2]田代華，劉更生.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[4]馬衛(wèi)東,秦鐘.養(yǎng)血理肝治崩法探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2007,9(2):28.

[5]林佩琴.類證治裁[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:451.

[6]劉秀華. 從肝主疏泄探討女子以肝為先天[J].河南中醫(yī),2012,32(1):12-13.

[7]江涵暾.筆花醫(yī)鏡[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.79.

[8]張景岳.景岳全書(下)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：836.

[9]徐靈胎.醫(yī)學(xué)源流論[M].劉洋,校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:83-84.

[10]韓冰,夏天,高慧,等.沖任學(xué)說治療卵巢功能失調(diào)性疾病[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,27(3):168-170.

[11]何潔瓊,秦淑芳.秦淑芳運用沖任學(xué)說治療婦科疑難癥經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,10(5):613-616.

[12]夏融.朱南孫以肝腎為綱治療婦科病的經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī),1998,19(3):6-8.

[13]高春媛,陶廣正.中醫(yī)當(dāng)代婦科八大家[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2001:138.

[14]羅韻.肝腎同源理論與其對不孕癥的發(fā)病機(jī)理探討[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[15]劉完素.素問病機(jī)氣宜保命集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:117.

Theory and clinical application based on “women lies in liver”

ZHANG Yaping1,2, TANG Zhenyu3, LI Yongliang3*

(1.Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan 430065, China;2. Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, China;3. Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530200, China)

YE Tianshi emphasized the significance of liver in the prevention and treatment of women diseases by advocating the theory that “base of women lies in liver”. It is closely related with the theory of liver stores blood and liver governs conveyance and dispersion. Blood is the fundamental of women, menstruation, leucorrhea, pregnancy and fertility can be normal with the function of liver stores blood is regular; theory of liver governs conveyance and dispersion adjust the spirit of emotional, circulation of qi-blood and reproductive function of women. Liver and kidney share the same origin and the relationship between liver and Chong, Ren Channels is fundamental of the theory “base of women lies in liver”. Study of theory and clinic significance of “base of women lies in liver” and providing reference to the prevention and treatment of gynecology.

base of women lies in liver;liver;YE Tianshi

10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.12.003

廣西壯族自治區(qū)教育廳科研項目(YB2014190)。

張亞萍(1983-),女，碩士研究生，主要從事經(jīng)方的臨床和基礎(chǔ)研究。

R241.4

A

1003-5699(2015)12-1195-04

王 丹

2015-04-15)

*通信作者：唐振宇，電話-13878193329，電子信箱[email protected]