引用本文：程穎,李娟,彭質(zhì)斌,張慕麗,秦穎,楊孝坤,李志麗,趙宏婷,孫成璽,馬吉祥,高欣,安志杰,殷大鵬,李中杰.中國60歲及以上老年人群部分傳染病防控形勢與對策建議分析[J].中華流行病學(xué)雜志,網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.DOI：10.3760/cma.j.cn112338-20200812-01063

作者：程穎，李娟，彭質(zhì)斌，張慕麗，秦穎，楊孝坤，李志麗，趙宏婷，孫成璽，馬吉祥，高欣，安志杰，殷大鵬，李中杰

摘  要

隨著我國逐步步入老齡社會，老年人群占比越來越大，其健康受到慢性病和傳染病的雙重威脅。傳染病種類繁多，針對成年人的重要疫苗可預(yù)防傳染病有流感、肺炎球菌性疾病和帶狀皰疹等，另外新發(fā)傳染病新型冠狀病毒肺炎造成了全世界的大流行，死亡人群中老年人占比最高，對老年人的健康造成重大威脅。本研究主要針對老年人群的疫苗可預(yù)防疾病和新型冠狀病毒肺炎進行概述，總結(jié)老年人群所面臨的部分傳染病問題，并提出防控建議。

【關(guān)鍵詞】流感；肺炎球菌；帶狀皰疹；新型冠狀病毒肺炎；老年人

一、中國≥60歲老年人重點傳染病問題

1. 疫苗可預(yù)防疾?。?/span>

◆流感：

≥60歲老年人是患流感后死亡風(fēng)險最高的人群，且年齡越大其死亡風(fēng)險也越高[1]。≥65歲老年人流感相關(guān)的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病、全死因超額死亡率分別為64/10萬~147/10萬、75/10萬~186/10萬[2-4]。中國流感經(jīng)濟負擔研究系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)顯示，我國全年齡組人群流感確診病例，門診人均總經(jīng)濟負擔為768.0~999.9元；住院人均總經(jīng)濟負擔約為9 832.0元。≥60歲老年人的此項指標，其范圍為14 250.0~19 349.1元[5]。同時，流感病毒抗原性易變，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行，老年人和慢性病患者等是流感高危人群，并容易在養(yǎng)老院等人群聚集的場所發(fā)生暴發(fā)疫情。同時，流感流行季高發(fā)也會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來激增需求，從而引起負面的社會影響。

◆肺炎球菌性疾病：

肺炎球菌感染在>65歲老年人以及有基礎(chǔ)疾病人群中既可以引起社區(qū)獲得性肺炎等常見疾病，也可引起腦膜炎、敗血癥等嚴重的侵襲性疾病，是導(dǎo)致這些人群死亡的重要原因。在歐美地區(qū)，約30%~50%成年人社區(qū)獲得性肺炎住院病例與肺炎球菌感染有關(guān)。因肺炎球菌性疾病在我國尚不是法定報告疾病，缺乏系統(tǒng)的監(jiān)測資料，但據(jù)2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2014年全國肺炎出院人數(shù)為187.3萬，病死率為0.64%；出院病例中，≥60歲老年人占16.7%[6]。目前，我國肺炎球菌性疾病總體經(jīng)濟負擔的研究數(shù)據(jù)比較缺乏，需根據(jù)部分地區(qū)針對肺炎、腦膜炎等病種的研究數(shù)據(jù)進行估算。上海地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，2011年肺炎患者的平均住院時間為13.00 d，住院次均總費用為10 971元，患者的平均住院時間和費用數(shù)據(jù)呈兩頭高中間低的分布，>50歲的患者例數(shù)和治療費用明顯高于其他人群；50~64歲為10 160元，≥65歲為14 520元，而24月齡至34歲均<7 000元[7]。此外，2011年上海地區(qū)腦膜炎患者的平均住院時間為22.63 d，次均費用為23 322元；各年齡段的平均住院時間及費用情況都明顯高于肺炎患者，老年人住院費用相對較高，≥65歲為34 495元。我國臺灣地區(qū)的研究結(jié)果顯示，2010年≥50歲成年人中肺炎球菌性疾病的直接醫(yī)療費用達34億新臺幣，其中肺炎住院費用占比超過90%[8]。國際上肺炎球菌性疾病的經(jīng)濟負擔也較為嚴重，美國2010年研究估計，≥50歲的美國成年人中，每年由肺炎球菌性疾病產(chǎn)生的直接和間接總成本分別為37億美元和18億美元[9]；隨著老年人的免疫系統(tǒng)抵抗感染性疾病的能力不斷減弱，導(dǎo)致肺炎球菌性疾病等感染性疾病更容易發(fā)生，而且這種風(fēng)險隨著年齡而增加。

◆帶狀皰疹（herpes zoster）：

是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。據(jù)估計，大約1/3的人在一生中會患帶狀皰疹[10-11]，但在≥85歲人群中，大約1/2的人會患帶狀皰疹11。全球一般人群帶狀皰疹的發(fā)病率為3/1 000人年~5/1 000人年，帶狀皰疹的復(fù)發(fā)率1%~6%。60~80歲人群發(fā)病率是8/1 000人年~12/1 000人年[12-13]。歐洲地區(qū)27個國家的研究發(fā)現(xiàn)，不同的國家?guī)畎捳畹陌l(fā)病率不同（2/1 000人年~4.6/1 000人年），但地區(qū)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；亞太地區(qū)為3/1 000人年~10/1 000人年；<40歲人群發(fā)病率約為2/1 000，>50歲為7/1 000~8/1 000，>80歲為10/1 000[12,14-15]。

我國對帶狀皰疹的大樣本流行病學(xué)研究還很缺乏，但疾病負擔與世界其他地區(qū)相似。中國CDC對5個省份的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010-2012年我國≥50歲人群帶狀皰疹年平均發(fā)病率為3.43/1 000[16]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post herpetic neuralnia，PHN）是最常見的并發(fā)癥，長期影響患者日常生活。PHN人群每年發(fā)病率為3.9/10萬~42.0/10萬，約9%~34%的帶狀皰疹患者會發(fā)生帶狀皰疹壓神經(jīng)痛。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，≥60歲老年人的帶狀皰疹患者約65%會發(fā)生帶狀皰疹壓神經(jīng)痛，≥70歲者中則可達75%。

2. 抗生素耐藥問題：

目前，細菌耐藥問題已成為全球性的健康危機。一份歷時16年涉及76個國家的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從2000年到2015年，全球抗生素消耗量增長了65%[17]。據(jù)估算，到2050年將有1 000萬人死于抗生素耐藥[18]。老年人由于其營養(yǎng)狀況相對較差、自身免疫功能低下、應(yīng)激反應(yīng)能力降低以及伴有糖尿病、高血壓、腦血管疾病等慢性基礎(chǔ)疾病，耐藥菌感染的發(fā)生率較其他年齡人群明顯升高[19]。

老年人耐藥菌感染以院內(nèi)感染為主，感染類型以下呼吸道感染、泌尿道感染和血流感染為主，尤其以下呼吸道感染為最主要的感染類型。孫薇和陳紅[20]的研究顯示，下呼吸道感染占比達58.97%。老年人院內(nèi)感染病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌[21]。韓敘等[22]的研究顯示，住院患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙病例中，醫(yī)院感染病例組較非感染組的時間消耗指數(shù)為1.42，費用消耗指數(shù)為2.02。2018年，謝朝云等[23]對醫(yī)院獲得性肺炎老年患者多重耐藥菌感染的相關(guān)因素進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲、肺炎嚴重指數(shù)分級高、90 d內(nèi)住院天數(shù)≥15 d、入住ICU、30 d內(nèi)抗菌藥物使用時間>7 d、30 d內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種、30 d內(nèi)累計使用抗菌藥物≥3種7個因素是老年醫(yī)院獲得性肺炎患者多重耐藥菌感染的危險因素。研究數(shù)據(jù)顯示，每年美國全人群因抗生素耐藥問題衛(wèi)生系統(tǒng)花費2 100萬~3 400萬美元，額外多800萬住院日，并導(dǎo)致GDP降低0.4%~1.6%。

盡管院內(nèi)感染是老年耐藥菌感染的主要類型，社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染也日趨增高。佟豪等[24]對入住老年科確診感染或疑似感染的356例患者的研究顯示，33例多重耐藥菌感染為社區(qū)獲得性（9.26%），提示耐藥菌已不僅僅局限于醫(yī)療機構(gòu)，其在健康人群、動物、環(huán)境中的定植和擴散，已越來越嚴重的威脅社區(qū)人群，尤其是老年患者的身體健康。

3. 新型冠狀病毒肺炎：

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，老年人由于免疫功能減弱，且多合并慢性基礎(chǔ)疾病，是感染性疾病的高危人群，截至2020年2月11日，我國新型冠狀病毒肺炎法定報告數(shù)據(jù)顯示，確診病例中有31%（13 909/44 672）為>60歲人群，死亡病例中有81%（829/1 023）為>60歲人群[25]。歐洲CDC通過歐洲監(jiān)測系統(tǒng)從歐盟國家收集的數(shù)據(jù)顯示，截至4月22日，報告的>50歲實驗室確診病例住院率不斷上升，其中≥65歲年齡組最高，死亡病例中44%發(fā)生在65~79歲老年人中，46%發(fā)生在≥80歲老年人中[26-27]。新型冠狀病毒可以在養(yǎng)老機構(gòu)快速和廣泛傳播。美國一家養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)現(xiàn)首例新型冠狀病毒感染患者23 d后盡管及早采取了感染控制措施，截至3月20日該養(yǎng)老機構(gòu)的新型冠狀病毒肺炎患病率仍為64%（57/89），病死率為26%（15/57），估計倍增時間為3.4 d，相對于周圍社區(qū)的5.5 d要快；此外，有26名工作人員（19%）被診斷為新型冠狀病毒肺炎[28]。這些發(fā)現(xiàn)表明，養(yǎng)老機構(gòu)中新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)可能會對脆弱的老年人產(chǎn)生重大影響。在我國，新型冠狀病毒肺炎患者的檢查和治療費用由國家支付。截至3月15日，全國確診患者結(jié)算人數(shù)為44 189人，涉及總費用75 248萬元，人均費用1.7萬元，其中醫(yī)保支付比例約為65%（剩余部分由財政進行補助）。使用一次體外膜肺氧合約需要10萬元，國內(nèi)大多數(shù)ICU的費用每天幾千元至2萬元。根據(jù)美國健康保險計劃組織本月初發(fā)布的一項研究，新型冠狀病毒肺炎在重癥監(jiān)護病房中治療的平均費用超過30 000美元。

在疫情快速上升期，全球醫(yī)療體系超負荷，病死率顯著上升，并對其他醫(yī)療資源造成嚴重擠占，致使很多國家醫(yī)療系統(tǒng)處于崩潰邊緣。

二、老年人重點傳染病的公共衛(wèi)生應(yīng)對現(xiàn)狀與問題

1. 疫苗可預(yù)防疾?。?/span>

老年人群主要面臨的問題：

②老年人流感、肺炎球菌、帶狀皰疹等疫苗接種率普遍低。這幾類疫苗在我國屬于非免疫規(guī)劃疫苗。我國大部分區(qū)縣為自愿、自費接種，部分二類疫苗的極高價格阻礙了低收入老年人群的接種，尤其是西部和農(nóng)村等低收入地區(qū)的接種機會，造成了事實上的不平等；小部分區(qū)縣或納入社會醫(yī)療保險的報銷范圍。如流感疫苗的人群接種率極低，每年僅約2%~3%。

③接種服務(wù)可及性差。我國現(xiàn)有的免疫預(yù)防接種服務(wù)體系主要是滿足兒童疫苗接種服務(wù)建立，接種服務(wù)人員的配置、接種服務(wù)點的數(shù)量等都難以滿足大量的成年人疫苗免疫服務(wù)需求。

④疫苗種類單調(diào)。老年人由于自身免疫系統(tǒng)衰減的原因，接種普通劑量的流感疫苗效果可能弱于年輕的成年人，因此歐美地區(qū)研發(fā)出了提高免疫效果的高劑量流感疫苗、佐劑疫苗等，以流感疫苗為例，我國目前僅有依靠雞胚生產(chǎn)的普通劑量流感疫苗供老年人群使用，無法滿足需要；肺炎球菌結(jié)合疫苗在國際上因其免疫效果、免疫持久性等均優(yōu)于多糖疫苗，在成年人特別是老年人群中也得到廣泛應(yīng)用，但目前該疫苗在國內(nèi)僅批準可用于兒童接種。

2. 抗生素耐藥問題：

老年人由于其營養(yǎng)狀況相對較差、自身免疫功能低下、應(yīng)激反應(yīng)能力降低以及伴有糖尿病、高血壓、腦血管疾病等慢性基礎(chǔ)疾病，在抗生素耐藥方面主要面臨的問題：

①老年人耐藥菌感染的發(fā)生率較其他年齡人群明顯升高。

②我國是抗菌藥物生產(chǎn)和使用的大國，抗菌藥物廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)養(yǎng)殖中。但是，由于新型抗菌藥物研發(fā)能力不足、醫(yī)療和養(yǎng)殖領(lǐng)域抗菌藥物的不合理應(yīng)用、藥店抗菌藥物無處方銷售、群眾合理用藥意識不強、工業(yè)和生活污水排放、廢棄物處理不達標等多種因素，我國成為全球耐藥性最為嚴重的國家之一[29]。

③老年人因基礎(chǔ)疾病經(jīng)常出入醫(yī)療機構(gòu)就診，住院環(huán)境差、住院時間長、基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下、自理能力下降、侵入性操作、不合理使用抗生素、消毒隔離不嚴格等原因是院內(nèi)耐藥菌感染的重要危險因素。

3. 新型冠狀病毒肺炎：

新型冠狀病毒肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對人類造成了嚴重影響和危害，老年人由于人數(shù)眾多、免疫力差、基礎(chǔ)疾病多、孤獨寂寞、心理脆弱等特點，受到的影響和傷害更為嚴重，小區(qū)封閉管理、居家隔離時間長，給居民生活帶來了極大不便，特別是空巢、留守、獨居、失獨老年人。而且，作為新的病原體，新型冠狀病毒肺炎的許多癥狀可能是非特異性的，除了最常見的發(fā)熱、干咳、乏力癥狀外，還有嗅覺和味覺喪失、腹瀉以及神經(jīng)系統(tǒng)等的癥狀，以及大量無癥狀感染者，從而造成患者診療困難，對老年人造成巨大的潛在威脅。同時，目前尚沒有抗病毒疫苗和特效藥，疫苗研制難度大，而且疫苗在老年人群中的免疫應(yīng)答和保護效果尚不確定，針對老年人群的新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治和疫情防控將依舊是未來一段時間內(nèi)的重點工作[30-31]。

三、建  議

1.疫苗可預(yù)防疾?。?/span>

建議采取綜合政策措施積極推動老年人群的疫苗可預(yù)防疾病防控及疫苗預(yù)防接種工作：

①應(yīng)研究、論證和采用不同籌資方式和機制，予以政策支持，以期降低和消除老年人疫苗接種的支付障礙，提高重點人群的疫苗接種意愿和接種率。

②大力開展健康教育，提高醫(yī)務(wù)人員和公眾對老年人群疫苗預(yù)防的認識。推動臨床醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生為服務(wù)對象提供老年人接種疫苗的建議。

③提高我國老年人預(yù)防接種服務(wù)可及性和公平性。隨著老齡化的影響，越來越多的老年人健康問題同樣值得關(guān)注，尤其是老年人預(yù)防接種可極大降低社會疾病經(jīng)濟負擔。我國可考慮將老年人預(yù)防接種疫苗納入到醫(yī)保/新農(nóng)合，分步驟分比例，逐步提高我國老年人預(yù)防接種服務(wù)可及性和公平性。加快老年人預(yù)防接種工作體系建設(shè)。

④加大新型疫苗研發(fā)支持力度，如歐美地區(qū)已經(jīng)上市使用高劑量流感疫苗，從而提高疫苗對老年人的免疫原性，提高保護效果。因此我們要加強中國老年人群重點疫苗可預(yù)防疾病負擔和發(fā)病情況監(jiān)測的研究，為防控決策提供科學(xué)依據(jù)。

2. 抗生素耐藥問題：

耐藥菌感染已嚴重威脅老年人的身體健康，應(yīng)引起社會、患者及家屬和醫(yī)務(wù)工作者的高度重視：

①應(yīng)加強老年患者一人一碼的耐藥菌感染信息共享和追蹤體系建設(shè)，保證患者無論何時、何地、在何醫(yī)療機構(gòu)就診，都可以共享其重要耐藥菌定植和感染信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

②醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)加強院內(nèi)感染防控，合理使用抗菌藥物以及謹慎聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，以期降低老年人多重耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生率。

③做好慢性病患者出院時的社區(qū)用藥指導(dǎo)及健康教育也是減少耐藥菌從醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)傳播的重要問題。

④耐藥菌的產(chǎn)生和傳播是全生態(tài)的問題[32]，應(yīng)從同一健康的理念出發(fā)，合理生產(chǎn)、使用抗菌藥物，減少抗菌藥物對微生態(tài)環(huán)境的影響，減緩和阻斷耐藥菌/耐藥基因在全生態(tài)鏈中的產(chǎn)生和傳播。

3. 新型冠狀病毒肺炎：

在目前的新型冠狀病毒肺炎疫情中，以優(yōu)化監(jiān)測、加強檢測、感染控制、以及對個人防護措施和心理健康的普及宣傳等綜合策略為指導(dǎo)，對于減少新型冠狀病毒肺炎的傳播并減少對老年人群（如養(yǎng)老機構(gòu)居民和社區(qū)）的影響至關(guān)重要。在疫情初現(xiàn)跡象時，快速且持續(xù)的公共衛(wèi)生干預(yù)措施即快速檢測和感染控制是預(yù)防這些高風(fēng)險人群發(fā)病和死亡的關(guān)鍵。目前，新型冠狀病毒肺炎疫苗仍在進行臨床試驗，若將來研發(fā)成功可將老年人納入優(yōu)先接種人群。同時，采取非藥物干預(yù)的公共衛(wèi)生防控措施（戴口罩、勤洗手、保持1 m遠、呼吸道禮儀）也能有效遏制疫情蔓延擴散。此外，在養(yǎng)老機構(gòu)、福利院等老年人集中的特殊場所和機構(gòu)，尤其要落實疫情防控的主體責任，嚴格執(zhí)行體溫篩查登記、戴口罩等常規(guī)防控措施，盡量減少外界人員的進出。

總之，老年人群傳染病的疾病負擔高，且由于其特殊的生理特點以及抗生素的不合理使用增加治療和康復(fù)的難度。因此提高老年人群疫苗可預(yù)防疾病的疫苗接種率，合理使用抗菌藥物，通過綜合防控措施防范新型冠狀病毒肺炎的流行，將有助于實現(xiàn)降低老年人群疾病負擔、提高老年人群健康水平的公共衛(wèi)生目標。

來源：中華流行病學(xué)雜志

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