醫(yī)?；鹗前傩盏?ldquo;看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。

10月8日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（下文簡稱《指導(dǎo)意見》）。正式面向全社會征求意見。征求時間截止至2023年10月17日17:00。

此前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關(guān)責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。《征求意見稿》中對相關(guān)內(nèi)容進行細化。

《指導(dǎo)意見》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類：

一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。

相關(guān)人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分結(jié)果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：

（一）一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；

（二）一個自然年度內(nèi)記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。

《指導(dǎo)意見》提出各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機構(gòu)對本機構(gòu)相關(guān)人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通救濟渠道，受理相關(guān)責任人員對申訴結(jié)果異議提出的復(fù)核申請，依法維護相關(guān)責任人員合法權(quán)益。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵管理制度掛鉤。

登記備案狀態(tài)中止人員

中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算

急診、搶救等特殊情形除外

《指導(dǎo)意見》提出，各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據(jù)和中止期限等，確保落地實施。

對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，可按照服務(wù)協(xié)議處理相關(guān)責任人員，中止或終止相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。

定點醫(yī)藥機構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當及時維護更新。

登記備案內(nèi)容

醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。

登記備案狀態(tài)

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。

相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)記分結(jié)果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。

登記備案狀態(tài)應(yīng)用

定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用。

（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，其執(zhí)業(yè)注冊的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用；

（二）登記備案狀態(tài)中止的相關(guān)責任人員中止期內(nèi)不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，中止期間提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；

（三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責任人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，終止相關(guān)責任人員提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算；

（四）登記備案狀態(tài)中止或終止的相關(guān)責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。

登記備案狀態(tài)聯(lián)動

在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為中止或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為中止或終止。

登記備案狀態(tài)恢復(fù)

登記備案狀態(tài)中止期滿、終止?jié)M1年，且通過經(jīng)辦機構(gòu)評估，由醫(yī)藥機構(gòu)維護為正常狀態(tài)。

一年內(nèi)記分達到12分

或連續(xù)兩年分別記分超過9分

登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為終止

1年內(nèi)不得再次申請登記備案

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標準對相關(guān)責任人員記分，及時將記分情況通報相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)（含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)）。

當年度內(nèi)記分累計達到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，中止或終止相關(guān)責任人員支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算。國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。

在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點記分累積計算。記分涉及行政處罰、協(xié)議處理的，以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。

記1—3分情形

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1分—3分：

（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以2號令第三十八條（一）（二）（四）款、3號令第三十五條（一）（三）款及（二）款的“暫停結(jié)算”等方式作出協(xié)議處理，該人員負有責任的；

（二）藥品耗材集中帶量采購中，相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求大量使用高價非中選產(chǎn)品或可替代品種的；

（三）同通用名藥品中，已有同質(zhì)量層次、價格適宜藥品在集中采購平臺掛網(wǎng)銷售，相關(guān)人員仍發(fā)起同品種其他廠牌高價藥品采購需求申請的；

（四）其他應(yīng)記1分—3分的情形。

記4—6分情形

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：

（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）其他應(yīng)記4—6分的情形。

記7—9分情形

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記分7—9分：

（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰，該醫(yī)務(wù)人員負有責任的；

（編者注：《條例》第四十條：定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

（二）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為中止、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的；

（三）其他應(yīng)記7—9分的情形。

記分結(jié)果應(yīng)用

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分結(jié)果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：

（一）一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；

（二）一個自然年度內(nèi)記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。

聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科…

關(guān)注醫(yī)保費用靠前重點耗材

今年以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大。

3月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容。

4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，其中明確，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。聚焦重點藥品、耗材。運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，其中明確，要推進飛行檢查常態(tài)化、專項整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會監(jiān)督常態(tài)化。

7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為，都被列入檢查范圍。

9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核。

一系列醫(yī)保監(jiān)管文件發(fā)布背后，是醫(yī)保基金強監(jiān)管的明確趨勢。與此同時，帶量采購的常態(tài)化推進，持續(xù)擠出藥品耗材價格水分。在耗材領(lǐng)域，醫(yī)保支付管理進階。根據(jù)9月5日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》，統(tǒng)一醫(yī)保耗材目錄制定提上日程，醫(yī)保通用名將延伸至耗材領(lǐng)域。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保支付管理日益深化、規(guī)范，由此也將倒逼藥械行業(yè)剔除負面因子，轉(zhuǎn)向良性競爭和健康發(fā)展。