記者：王營(yíng)

來(lái)源：健康縣域傳媒

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)通知已經(jīng)發(fā)布，從四個(gè)方面明確了醫(yī)共體建設(shè)的13項(xiàng)工作內(nèi)容。如何引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)主動(dòng)做好預(yù)防保健和健康管理，深化醫(yī)保支付方式改革成了必然要求。

5月28日，《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》和《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)方案》）出臺(tái)。自“醫(yī)聯(lián)體”問(wèn)世后，國(guó)家每年都會(huì)印發(fā)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)的文件，但主打“緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體”的文件尚屬首次。

《指導(dǎo)方案》中，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣應(yīng)具備的條件，醫(yī)共體建設(shè)的主要內(nèi)容，醫(yī)共體的監(jiān)管考核都提出了明確要求。目前居民就診費(fèi)用更多依賴的是醫(yī)保，如何讓老百姓不得病、少得病，實(shí)現(xiàn)90%不出縣的目標(biāo)，必須發(fā)揮醫(yī)保杠桿的調(diào)節(jié)作用，來(lái)推進(jìn)縣域醫(yī)共體發(fā)展。

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完善醫(yī)保付費(fèi)方式，探索總額預(yù)算管理

據(jù)悉，目前全國(guó)已組建3000余個(gè)縣域醫(yī)療共同體。其中，山西、浙江、安徽等省份高位推動(dòng)，全省統(tǒng)一推進(jìn)，取得了積極成效。對(duì)此，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家表示，縱觀現(xiàn)在醫(yī)共體建設(shè)探索實(shí)踐比較好的區(qū)域，比如浙江德清、安徽天長(zhǎng)、深圳羅湖、山西陽(yáng)曲……他們周圍都是醫(yī)療資源特別豐富，本地患者外流嚴(yán)重，造成醫(yī)療資源短缺和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源浪費(fèi)，既增加了患者的自身費(fèi)用也增加了醫(yī)保基金開支。

某縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)在接受健康縣域傳媒記者采訪時(shí)坦言：“醫(yī)院基建需要費(fèi)用、信息化建設(shè)需要費(fèi)用、提升診療技術(shù)留住人才還需要費(fèi)用，然而醫(yī)保給的總費(fèi)用只有那么多，尤其是一些需要內(nèi)置材料的新技術(shù)廣泛應(yīng)用起來(lái)后，超標(biāo)趨勢(shì)更加嚴(yán)重。對(duì)于一些費(fèi)用高、耗材大的患者我們也會(huì)推諉到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

長(zhǎng)久以來(lái)，我們的醫(yī)保支付方式在不斷變革，由重?cái)?shù)量到重質(zhì)量再到重價(jià)值。在談及醫(yī)?；鸸芾矸绞綍r(shí)，我們常常會(huì)聽到是“超支合理分擔(dān)”還是“合理超支分擔(dān)”？是“總額預(yù)付”還是“總額預(yù)算管理”？其實(shí)很多人對(duì)這幾個(gè)詞語(yǔ)的界定并不清晰。

關(guān)于這一點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家做了詳細(xì)解答。

“總額預(yù)付作為一種支付方式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一段時(shí)期內(nèi)門診和住院就診人數(shù)、醫(yī)保次均費(fèi)用、醫(yī)保支付比例等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算后，預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付款接近封頂線后，會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)院推諉患者、少做檢查等現(xiàn)象發(fā)生”。她表示，而總額預(yù)算管理就是先給醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先設(shè)定一個(gè)費(fèi)用籠子，先付一筆定金，至于籠子里能裝多少東西，還要看實(shí)際發(fā)生的情況。這時(shí)就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門去協(xié)商談判，又涉及到“合理超支分擔(dān)”還是“超支合理分擔(dān)”。

“是否超支取決于總額的定量。那么對(duì)于超支的部分醫(yī)保部門該不該認(rèn)定，就需要在總額預(yù)算時(shí)明確說(shuō)清。”國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家認(rèn)為，合理的超支應(yīng)該分擔(dān)。比如通貨膨脹率、人口結(jié)構(gòu)的變化、GDP的增長(zhǎng)、疫情的爆發(fā)（比如流感），這些影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素都是可以通過(guò)數(shù)據(jù)梳理和科學(xué)推測(cè)，提前預(yù)算總額做到不超支的。她強(qiáng)調(diào)：“而超支合理分擔(dān)，意味著超支就要分擔(dān)，那么這種情況就沒有達(dá)到控費(fèi)的目的，就是不合理的?！?/p>

“我們是不建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付的方式來(lái)使用醫(yī)保基金的?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家強(qiáng)調(diào)，在打包付費(fèi)爭(zhēng)取要把錢都要過(guò)來(lái)的時(shí)候，相應(yīng)地監(jiān)管責(zé)任也要提高。她舉例道，某些醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院獲得了縣域內(nèi)的醫(yī)保基金，最后卻沒有能力對(duì)縣域內(nèi)管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營(yíng)醫(yī)院和）進(jìn)行有效監(jiān)管，最終不但自身超支了，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)也超支了。

記者通過(guò)梳理《指導(dǎo)方案》發(fā)現(xiàn)，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保如何發(fā)揮它的杠桿作用，真正起到激勵(lì)作用，在此次的《指導(dǎo)方案》中提出了明確要求。深化醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，完善醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，探索實(shí)行醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。

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醫(yī)保部門需要購(gòu)買高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)共體，是以居民健康管理為共同目標(biāo)。以深圳“基層醫(yī)療集團(tuán)”為例，深圳自2015年8月在羅湖啟動(dòng)試點(diǎn)以來(lái)，在“強(qiáng)基層、促健康”方面初顯成效。

目前，羅湖推廣“總額管理、結(jié)余留用”的支付方式，即以上一年度家庭醫(yī)生簽約參保人員醫(yī)?；鹩涃~總額，乘以年度全市人均醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)率，計(jì)算年度醫(yī)?；鹬С龅幕鶖?shù)；年度清算時(shí)，若簽約參保人員本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金記賬總額小于計(jì)算出的基數(shù)，結(jié)余部分由基層醫(yī)療集團(tuán)留用。

“羅湖不是大家想象的‘打包付費(fèi)’，而是‘以服務(wù)及產(chǎn)出結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革’。國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家談道，羅湖醫(yī)保的支付方式不是最理想的支付，但這種支付方式在目前的醫(yī)改案例中是最接近以健康為中心這個(gè)目標(biāo)的，既有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大服務(wù)范圍又能有效控制服務(wù)成本。

“整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建時(shí)，資源如何配置？如何引導(dǎo)老百姓合理就醫(yī)，核心就是要發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的激勵(lì)機(jī)制?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家表示，醫(yī)共體共的是理念、服務(wù)、管理、利益，其中，如果沒有利益和激勵(lì)機(jī)制的形成，縣域醫(yī)共體只能是紙上談兵。

醫(yī)療改革是一個(gè)多方協(xié)調(diào)和妥協(xié)的過(guò)程，醫(yī)保改革作為醫(yī)療改革的重要組成部分，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)參保患者得到性價(jià)比最高的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障?？h域醫(yī)共體內(nèi)，如何構(gòu)建以價(jià)值為核心的支付方式，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家給出了答案：“實(shí)行戰(zhàn)略性購(gòu)買”。

“醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方，醫(yī)?？傤~支付和醫(yī)共體之間應(yīng)該確定‘購(gòu)買什么’‘向誰(shuí)購(gòu)買’‘如何購(gòu)買’等，如果不能清晰回答上述問(wèn)題，那么所確定的總額也就不會(huì)科學(xué)合理?！彼龔?qiáng)調(diào)。

算好醫(yī)保購(gòu)買這筆賬

1.設(shè)定一個(gè)居民健康管理的預(yù)期目標(biāo)。比如，人均期望壽命提升至多少、慢病患者發(fā)病率、孕產(chǎn)婦死亡率控制在多少等。

2.對(duì)所在區(qū)域做一個(gè)精細(xì)化的項(xiàng)目研究。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供的醫(yī)療服務(wù)做到胸中有數(shù)，轄區(qū)內(nèi)有多少醫(yī)?；穑瑸榱诉_(dá)到預(yù)期目標(biāo)，需要購(gòu)買哪些服務(wù)，向誰(shuí)購(gòu)買、如何購(gòu)買。

3.有了目標(biāo)，有了購(gòu)買需求，還需要運(yùn)用大數(shù)據(jù)來(lái)科學(xué)預(yù)測(cè)影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有哪些，來(lái)確定醫(yī)保基金預(yù)算總額。在總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，建立療效評(píng)估和獎(jiǎng)懲制度，支持基層醫(yī)共體健康發(fā)展的支付方式，盡早開展起來(lái)。

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推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)需要協(xié)調(diào)多方利益

此次《指導(dǎo)方案》提出，通過(guò)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，醫(yī)?；鸬玫接行Ю?，居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭(zhēng)到2020年底，縣域就診率達(dá)到90%，縣域內(nèi)基層就診率達(dá)到65%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力開展的技術(shù)、項(xiàng)目不斷增加。

“目前基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診占全國(guó)就診的比例是54%，而且還沒有上升的趨勢(shì)。因此，縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比達(dá)65%，這個(gè)挑戰(zhàn)對(duì)我們來(lái)說(shuō)非常嚴(yán)峻?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家說(shuō)，不僅有就診率、就診比，也要看到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)村兩級(jí)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有能力開展的技術(shù)項(xiàng)目也要不斷增加，打造特色科室品牌。

“醫(yī)保支付的時(shí)候是按醫(yī)院級(jí)別而不是按病種，確定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也是下一步醫(yī)保部門需要改革的地方?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家解釋道，比如同樣一個(gè)手術(shù)，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定價(jià)可能是1000元，二甲醫(yī)院可能是3000元，三甲醫(yī)院可能是5000元，所以很多醫(yī)院會(huì)熱衷上三級(jí)。

“我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府主導(dǎo)，具有公益性，要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，醫(yī)保部門需要購(gòu)買的是性價(jià)比高的服務(wù)，而不是醫(yī)保資金往上流動(dòng)。”國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家說(shuō)。

推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是加快推進(jìn)分級(jí)診療的一個(gè)較好模式，然而搭建難度也最大的。它不僅僅要求醫(yī)共體之間要有明確的利益分配機(jī)制和功能定位，還要求當(dāng)?shù)赜信涮椎恼咧С?，這些政策涉及到社保、政府財(cái)政等多個(gè)決策部門，需要協(xié)調(diào)多方利益。

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家建議：

一是政府部門要有很強(qiáng)的支持意愿。有了當(dāng)?shù)卣母叨戎С?，縣域醫(yī)共體建設(shè)會(huì)順暢很多。

二是僅有理念還不夠，還要深刻理解。即當(dāng)?shù)氐闹鞴懿块T要真正理解什么是醫(yī)保打包付費(fèi)，這種方式對(duì)患者就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員會(huì)產(chǎn)生哪些影響。

三是要有明確的目標(biāo)。醫(yī)院設(shè)身處地為居民健康服務(wù)才是衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)真正的發(fā)展方向。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是為了完成任務(wù)，還是以改善居民健康為目標(biāo)。目標(biāo)不同，建成的醫(yī)共體的模式不同，提供的服務(wù)就會(huì)不一樣的，進(jìn)而涉及到的激勵(lì)機(jī)制也是不一樣的。